妊娠期心律失常的处理

作者:赵鹏[1] 
单位:武警后勤学院附属医院[1]

一、发生机制


  妊娠期心律失常是由于孕妇血流动力学、激素水平和自主神经变化等因素共同作用所致。


1、血流动力学改变

  自孕8周开始血容量逐渐增加,至孕34周到峰值,可增加30-50%。此期间心脏每搏输出量增加35%,心率增加15%,心输出量自孕早期的6.7L/min,增加至孕晚期的8.7L/min。心输出量增加时心肌细胞受到过度牵拉,导致复极时间缩短,传导时间延长以及部分离子通道功能改变,使心律失常的发生具备了必要条件。


2、激素及自主神经变化

  动物实验已经证实,高水平的孕激素本身具有致心律失常作用。此外,孕激素具有上调心肌儿茶酚胺受体的作用,加之孕妇血容量升高后,刺激肾素-血管紧张素分泌增加,交感神经活性增强,导致心肌细胞自律性增强,使心律失常的发生具备了充分条件。


二、心律失常类型


  妊娠期不良事件中,心律失常总发生率约为1%,以房性/室性早搏最为常见(50%-60%),其次为室上性心动过速(PSVT)、房速(AT)、房扑/颤(AF),而室速(VT)和缓慢型心律失常发生率相对较低。


三、治疗原则


  1、诊治流程。第一步:明确心律失常的类型;第二步:通过查体或病史复习确认孕妇是否合并器质性心脏病;第三步:寻找是否有导致心律失常的诱因;第四步:制定个体化的治疗方案。


  2、妊娠期心律失常涉及到孕妇与胎儿共同的安全问题,治疗时既要考虑疗效,同时应更加关注对胎儿潜在的威胁,应该由产科和心脏科医师协同诊治。


  3、此类特殊情况无法进行大型临床试验获取数据,现有数据均为小样本观察研究,治疗时更多依赖于临床经验,药物治疗应使用最小有效剂量。


  4、妊娠任何时期,当出现血流动力学不稳定的恶性心律失常时,直流电复律均是首选治疗手段。复律需要麻醉时,使用短效丙泊酚。尽管电复律对胎儿影响较小,但条件允许时仍需进行胎儿监护。


四、各类型心律失常治疗方法推荐


1、早搏

  妊娠期房性/室性早搏大多为良性,产后多可自行消失。不建议药物治疗,应首先排除可能存在的贫血、电解质紊乱、血糖血压异常、甲状腺疾病等诱因。应嘱孕妇多休息、舒缓心情等对症处理即可。


2、室上性心动过速(PSVT)

  紧急处理首选迷走神经刺激(颈动脉窦按摩、改良瓦式动作、冷水浸面等),无效时首选药物为腺苷(9-18mg静脉团注,无药时可采用三磷酸腺苷10-20mg静脉推注),次选西地兰静推+迷走刺激,再无效可选择静脉注射美托洛尔或维拉帕米。药物无效时,可考虑直流电复律,能量50-100J。PSVT终止后通常不需要预防用药。对于反复发作,症状严重,血流动力学改变导致胎儿血供受影响者需要预防用药。地高辛或美托洛尔为一线用药,无效时选用索他洛尔或普罗帕酮。心电图明确提示为显性预激,PSVT发作时QRS波宽大者,避免使用房室结阻滞剂(如腺苷、维拉帕米、西地兰等),静推美托洛尔为首选。孕期内,尽量避免射频消融手术。仅对药物难以防治的PSVT,可于孕12周后,在三维电解剖系统下低/无射线射频消融,术中孕妇腹部需严密遮盖。胎儿射线暴露剂量必须小于50mGy。


3、房性心动过速(AT)

  局灶性AT常伴有结构性心脏病,持续发作且耐药,可导致心律失常性心肌病和心力衰竭。紧急处理时,静推腺苷(或ATP)为首选,既可明确诊断部分病例亦可终止AT。控制心室率首选美托洛尔和/或地高辛,无效时可选用普罗帕酮或索他洛尔。胺碘酮或阿替洛尔不能使用。射频消融适用条件同PSVT。


4、房扑或房颤(AF/AFL)

  妊娠期AF/AFL发生率不高,主要见于结构性心脏病或甲状腺机能异常者。处理妊娠合并AF/AFL时,需要考虑两个问题:①节律控制还是室率控制?②是否需要抗凝及其使用时间?


4.1节律or室率

  考虑到妊娠期高凝状态,新发AF/AFL首先考虑复律。直流电复律能量50-100J,无效时可增加至100-250J。药物复律首选静脉注射伊布利特,但临床经验较少,需谨慎使用。口服药物首选索他洛尔。静脉使用普罗帕酮或尼非卡兰经验极少,一般不做为推荐。阿替洛尔、胺碘酮、决奈达隆有致畸性,多非利特无临床经验,不能使用。妊娠期间,一般不推荐射频消融治疗。复律无效时,考虑心室率控制。首选β受体阻滞剂(美托洛尔或普萘洛尔),地高辛亦可使用,但控制活动时心率效果稍差。须强调的是,孕妇内分泌改变,致使地高辛浓度检测值不可信,高剂量地高辛可能导致胎儿死亡。


4.2抗凝治疗

  AF/AFL持续大于48小时或时间不明,则需要抗凝治疗3周后才能复律,在此期间控制心室率既可。复律后抗凝治疗继续维持4周。妊娠前3月抗凝使用低分子肝素(LMWH),3月后可使用华法林,预产期前1月再改为LMWH。持续时间小于48h者,在复律前后短期使用LMWH既可,复律后无需长期抗凝。达比加群具有胎儿毒性,利伐沙班、阿哌沙班无数据,均不能用于妊娠抗凝。阿司匹林+氯吡咯雷对血栓高危患者疗效不及华法林。


5、室性心动过速(VT)

  妊娠期VT少见,多合并结构性心脏病。


  紧急处理:血流动力学不稳定的VT,首选电复律,能量100-300J。血流动力学稳定者首选静脉使用普鲁卡因胺,次选利多卡因。如为长QT导致的尖端扭转室速,静推硫酸镁1-2g。明确为左室特发性室速者,静推维拉帕米。胺碘酮仅在VT危及生命,其他方法无效情况下使用。


  预防发作:推荐口服美托洛尔、普萘洛尔、索他洛尔或维拉帕米。药物预防无效,发作频繁,危及生命时,应考虑中止妊娠后治疗原发疾病。如无中止妊娠意愿,且胎龄超过8周,可在超声指引下植入单腔ICD。


6、缓慢型心律失常

  妊娠合并缓慢型心律失常较少见。妊娠中期可见一度或二度房室传导阻滞(AVB),此类心动过缓多为房室结水平阻滞,密切观察无需治疗。三度AVB多见于先天性心脏病术后孕妇,此类心律失常如果逸博QRS波不宽,则妊娠期及分娩时并不需要起搏支持。妊娠后期因子宫增大压迫静脉,回心血流减少,可出现反常性窦性心动过缓。改变体位即可缓解症状,无需起搏支持。对于明确的二度II型或三度AVB患者,计划受孕前需要植入起搏器。


五、常见抗心律失常药物对妊娠及哺乳的影响


  FDA自1979年开始,将妊娠期用药分为A、B、C、D、X五大类。A类:经人类病例对照研究证明对胎儿无毒性;B类:动物研究显示对子代无毒性但无人类数据,或对动物子代有毒性但人类研究未发现;C类:动物研究对子代有毒性,但无人类数据,该类药物需要权衡利弊后使用;D类:人类实验对胎儿有毒性作用,孕妇确有用药指征且收益大于风险时慎用;X类:对胎儿毒性大于治疗,属禁忌用药。


临床常用药:


IB类:


  利多卡因(B类):可通过胎盘,无胎儿致畸作用。存在酸中毒的胎儿慎用,浓度过高可导致胎儿中枢神经系统功能异常及心动过缓。可进入乳汁,但乳儿实际吸收极少,目前无因哺乳造成严重不良后果报道。


IC类:


  普罗帕酮(C类):可通过胎盘,无致畸报道。胎儿血药浓度为母体30%,个别病例胎儿死亡不能除外与其有关。可安全用于妊娠晚期,但早期应用资料有限。可进入乳汁,乳儿吸收率高,避免哺乳期使用。


II类:


  普萘洛尔(C类):用于妊娠期有近40年历史,大量临床实践证实安全性较好。已报道对胎儿不良反应包括低血糖、红细胞增多、心动过缓、宫内发育迟缓,呼吸暂停等,但发生率极低。因无选择性,可阻滞子宫平滑肌β2受体,刺激子宫收缩导致早产。可进入乳汁,乳儿吸收率约40%,常规剂量不会造成不良影响,哺乳期可使用。


  美托洛尔(C类):β1受体高选择性,无致畸作用,可能引起胎儿生长迟缓。可进入乳汁,乳儿吸收率极低,哺乳期可用。


  阿替洛尔(D类):可引起胎儿心动过缓、低血糖、呼吸窘迫甚至死亡,妊娠期不建议使用。可进入乳汁,乳儿吸收后引起发绀及心动过缓,哺乳期不可用。


III类:


  胺碘酮(D类):导致胎儿甲状腺功能减退、QT延长、神经发育迟缓、室间隔缺损、子代表达能力障碍,妊娠期一般不建议使用。可进入乳汁,哺乳期不可用。


  索他洛尔(B类):可通过胎盘,胎儿血药浓度与母体相当,可治疗胎儿PSVT。不良反应低,无致畸作用,无β受体高选择性,可能导致早产。可进入乳汁,哺乳期使用应监测乳儿心率血压,慎用。


IV类:


  维拉帕米(C类):可通过胎盘,减少子宫血流量引起胎儿低灌注。可进入乳汁,乳儿吸收率低,哺乳期可用。


  地尔硫卓(C类):不能通过胎盘,但引起子代低血压、畸形、新生儿死亡率增加。妊娠期慎用,哺乳期慎用。


其他类:


  地高辛(C类):应用于妊娠历史悠久,安全性可靠。过量可导致洋地黄中毒、流产、死胎等。可进入乳汁,无不良反应报道,哺乳期可用。


  腺苷(C类):不通过胎盘,无致畸性。哮喘患者禁用,可诱发支气管痉挛。哺乳期可用。


    2018/1/5 10:04:04     访问数:679
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