外周介入的那些坑(2)——内出血

作者:张学民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

     外周血管介入术中术后,可以发生一些内出血,有的是导丝导管穿破,有的是斑块刺破动脉,有的是支架挑破血管,成因不同,发生时机也不一定,出血量有大有小,大的出血可以在术中就观察到,从而得到处理,小的,可以在术后逐渐出血,最终导致患者突发心血管意外威胁生命。


    除了我们前面的文章中介绍的情况外,下面再介绍几个病例:


    病例1: 老年男性,双下肢间歇性跛行伴静息痛,既往有高血压病史。查体双足紫绀,双侧腘动脉以下未触及,左侧股动脉可触及,右侧股动脉未触及。术前诊断右髂动脉闭塞,双侧股浅动脉闭塞。局麻下行双侧髂动脉级双侧股浅动脉球囊扩张支架成型,右髂外植入两枚8mm口径支架,左髂一枚8mm口径支架,双侧股浅动脉翻山开通。术中患者未诉腹痛,但血压波动极大,SBP从95-190mmHg。




图1. 左髂动脉狭窄,右髂总动脉闭塞





图2 开通右侧髂动脉,术中多次造影未见造影剂外溢



图3 支架后造影未见造影剂外溢


    术后返回监护病房,逐渐出现神志不清,血压下降,但腹部是软的,未触及包块,血色素下降,床旁超声提示腹腔内游离液体。造影见髂动脉支架外侧缘可疑渗漏。此后患者右下腹出现包块,并迅速增大,患者死亡。





图4 髂外动脉支架外侧可疑渗漏


    病例2: 中老年女性,左下肢缺血,术前检查为左下肢股浅远端局限闭塞。采用右侧股动脉穿刺,翻山开通狭窄段,放置一枚支架,股浅上段局限狭窄,用波科5*20切割球囊扩张。之后患者症状无缓解,足背动脉无搏动。再次造影,还是经右股动脉穿刺,见股浅动脉上段切割球囊扩张部分夹层影响血流,植入一枚支架后足背动脉搏动良好。术后右侧穿刺点用闭合器闭合不满意,加压包扎回病房。术后2小时,患者突然血压下降到60-70mmHg,神志淡漠,立即检查穿刺点,右下腹饱满,撤除加压绷带,手工压迫,开放两路静脉,快速补液。患者血压逐渐升至100mmHg。将患者移往手术室,准备再次造影。到达手术室后患者血压到达110mmHg以上,神志清楚,循环稳定,观察30分钟后,重新加压包扎回病房。


    回顾这两个病例,第一例是髂动脉出血,第二例是穿刺点出血。穿刺点出血相对简单,主要原因可能是压迫材料移位,或压迫位置不正确。通常我们逆行穿刺股动脉,进针角度大约45度(有些医生角度更大),血管前壁的穿刺点应当在皮肤穿刺口上方一到两指处,如果角度大,或者患者肥胖,可能血管穿刺口位置更高。我个人习惯不做对穿,所以后壁不应当有口。但在一些老年人,组织松弛,有可能绑绷带的时候压迫的纱布块移位,导致无法准确压迫血管口。还有一些患者比较肥胖,肚子大,也会导致压迫位点不准确。在这种情况下,往往会造成血出在周围组织里,一些组织疏松的患者,出血可以顺着血管鞘周围流向后腹膜,一些医生穿刺进针和血管的夹角小,并习惯对穿,有可能导致超越腹股沟韧带的血管后壁出现破口,后腹膜出血相对比较隐匿,但隐形失血最终会因为失血总量较多,导致循环不稳定。


    髂动脉出血是介入内出血中最常见的,这段血管在外周介入术中既可能是通路血管,也可能是靶血管。髂动脉破裂的报道见于各种介入操作,包括冠脉、EVAR或TEVAR和髂动脉病变的腔内治疗。破裂的概率为0.8%-3%。髂动脉破裂可以导致急性出血或假性动脉瘤形成。导致破裂的原因包括导丝操作,介入扩张球囊口径过大或切割球囊,严重钙化和严重扭曲重度狭窄型病变和近期做过内膜剥脱,既往的激素治疗。曾有报道球囊成型或支架植入后5天到一年形成假性动脉瘤,而急性出血大多发生于介入术后12小时。动脉破裂的早期表现为剧烈的持续性锐痛,造影剂外渗是直接征象,膀胱移位是髂动脉破裂的间接征象。后期表现包括假性动脉瘤形成或伴休克的延迟破裂。






图5 严重扭曲的髂动脉用长球囊扩张或植入支架时可能出现局部应力集中的部分








图6 CT重建片上可见造影剂溢出






图7 造影下可见破裂的髂动脉处造影剂外溢(Contrast medium extravasation2.)



    对不明原因的血压突降要进一步探究;球囊扩张过程中暂时性的轻微疼痛是正常的,但如果持续,就可能是出现并发症了;但没有疼痛也不代表没有问题,一些老人家对疼痛反应迟钝,一些出血量一开始很小,逐渐导致低血压,神志不清,所以也要重视生命体征和血色素的监控。要鉴别血管痉挛、栓子和穿孔。血管痉挛造影表现是渐细的血管,栓子往往有杯口征,导丝穿出血管时造影可能是血管的突然中断。







  图8 介入术中或术后血压的突然下降一定要追查原因



    破裂一旦发生,治疗包括跨越病变或在病变近端轻轻打起球囊临时阻断渗漏,确切的止血需要覆膜支架或手术修复,腔内处理死亡率和并发症率低于开刀,因此腔内治疗应当作为首选。


    其实对于所有的介入中心,最好都应当有常规准备的外周覆膜支架。也可以在每个城市设立基本介入器材库,在这类紧急情况下使患者有机会得到救治。另外,对于髂动脉闭塞的介入治疗,不要求扩张到正常口径,毕竟对于原本完全闭塞的病变,开通一条小道,雪中送炭就可以了。


    2018/1/3 13:02:52     访问数:579
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