神经外科患儿下肢深静脉血栓形成的原因初探

  儿童深静脉血栓(deep vein thrombosis DVT)发生率低,国外文献表明,医院内儿童DVT的发生率为每年5/10000,而成人DVT的发生率是2-2.5%。但是儿童一旦发生DVT,容易并发肺栓塞(pulmonary embolism PE),比率为16%-20%,死亡率为1%-4%。儿童DVT易复发,复发率为6.5%-21%。DVT引起的血栓后综合征(postthrombotic syndrome PTS)引发静脉功能不全,会严重影响儿童的活动及日常生活。


  儿童DVT往往继发于应用中心静脉导管(central venous catheter CVC)治疗恶性肿瘤、心脏疾病、感染、肠外营养等。小儿神经外科手术通常需要用到CVC,是否神经外科患儿DVT的形成也是CVC这一因素造成呢,目前国内、外很少有相关的文献报道。DVT作为小儿神经外科术后并发症,往往被忽视。现将我院小儿神经外科病房自2007年1月至2011年12月诊断DVT的患儿资料整理报道如下,分析神经外科患儿DVT的形成原因,希望对预防儿童DVT的形成有所帮助。


资料与方法


  病例选择我院小儿神经外科病房自2007年1月至2011年12月收治的患儿4958例及颅内肿瘤的患儿2476例。诊断下肢DVT的患儿共18例,其中男孩10例,女孩8例。年龄从2岁至14岁,平均7.6岁。另外从统计病例中随机抽取40例未诊断DVT的患儿进行比较,其中男孩27例,女孩13例。年龄从2.5岁至17岁,平均8.7岁。所有选中患儿均应用CVC建立静脉通路。CVC置管一般采用右侧股静脉穿刺的方式,手术中应用CVC输液、输血及麻醉给药,术后拔除。本组病例中有3例DVT患儿术后长期留置CVC输液治疗。18例DVT患儿均出院,未发生院内死亡。DVT患儿的症状表现为下肢肿胀,经彩色多普勒超声检查得到DVT的确诊结果,发现血栓的同时抽血查D-二聚体定量。


结果


  1.我院神经外科患儿DVT的年发生率:自2007年至2011年我院神经外科患儿DVT的年平均发生率为36.3/10000。


  2.CVC与DVT:患儿DVT均发生在CVC置管侧下肢的近端或全程深静脉,提示DVT的发生与CVC置入有关。


  3. 原发病与DVT:表3显示神经外科患儿发生DVT的疾病以颅咽管瘤为最多占66.7%,明显高于其他神经外科疾病。统计我院近五年儿童颅内肿瘤的构成情况位于前三位的分别是:颅咽管瘤占20.34%,胶质瘤占19.60%,髓母细胞瘤占12.38%。


  4.手术时间与DVT:儿童DVT的发生与CVC置入有关,置入时间长短可能是影响血栓形成的因素,小儿神经外科平均手术时间为4.29小时,发生DVT患儿的手术时间平均7.2小时,具有显著差异。我们对小儿神经外科最常见的三种肿瘤疾病进行同病种手术时间比较,颅咽管瘤非DVT组手术时间平均3.9小时,DVT组7.2小时,亦具有显著差异;髓母细胞瘤非DVT组平均手术时间4.5小时,DVT患儿手术时间7小时;胶质瘤非DVT组平均手术时间4.7小时,DVT患儿手术时间5小时。由于后两种疾病患儿发生DVT各仅有一例,未进行统计分析。由于CVC的放置贯穿手术过程,因此手术时间长意味着CVC的放置时间长,形成血栓的机会就会增加。


  5.D-二聚体与DVT:在B超诊断DVT的同时进行D-二聚体检测,发现18例DVT患儿(三例未进行D-二聚体检查)中11例D-二聚体升高,提示为急性期血栓;4例D-二聚体阴性,提示为非急性期血栓。所有D-二聚体阴性患儿的超声检查均提示为髂股静脉充满型血栓,D-二聚体不再升高,说明血栓形成的时间较长。因此发现或诊断血栓的时间不一定是血栓形成的时间。


  6.除1例手术当天诊断DVT,其余多数发生在手术后10日左右。


讨论


  儿童不易患DVT,但是儿童一旦发生DVT容易并发肺栓塞,死亡率为1%-4%。PTS会引发静脉功能不全,严重影响儿童的活动及日常生活,因此有必要了解儿童DVT的发生率。目前国、内外文献尚无神经外科患儿DVT的发生率统计。通过对我院五年来神经外科资料统计分析,发现我院小儿神经外科DVT的年发生率为36.3/10000。有国外文献报导,医院内儿童DVT发生率为5/10000,儿科监护室发生率24/10000,我院小儿神经外科DVT发生率高于国外儿科监护室的统计数据,其可能的原因如下:


  首先,我院神经外科患儿所患疾病多为中枢神经系统肿瘤。而有国外文献报导在对137例DVT患儿统计中分析发现,患肿瘤的儿童占22.6%,其次两个相关疾病状态为先天性心脏病和创伤。我院近五年来全部18例神经外科术后诊断DVT的患儿中仅一例为非肿瘤患者,说明集中的肿瘤疾病是我院儿童DVT发病率高的原因之一。其次,我院神经外科患儿手术均放置CVC用于术中输液、输血及麻醉给药,而国外多篇文献报道显示儿童血栓形成中,CVC是重要的独立危险因素。所以CVC的普遍放置也是我院儿童DVT发病率高的原因。因此,上述两点可能是造成我院小儿神经外科DVT发生率高的原因。


  如果单用CVC的因素解释DVT的形成,小儿神经外科各病种应该平均发生。我们统计了近五年神外患儿颅内肿瘤的构成情况,排在前三位的分别为颅咽管瘤20.34%,胶质瘤19.60%,髓母细胞瘤12.38%。目前没有资料显示神经外科患儿原发疾病与DVT的关系,因而我们分析了我院神经外科DVT患儿的原发病种,结果显示DVT患儿的原发病以颅咽管瘤为最多高达66.7%。国外资料表明颅咽管瘤占儿童脑肿瘤的6-10%,术后会出现垂体功能低下这一常见的并发症,需要应用激素替代治疗,这种治疗易诱发血栓形成。另外,颅咽管瘤虽是良性疾病,但是容易复发,复发肿瘤再手术操作困难,手术时间长,导致CVC放置时间延长,这也可能是易形成血栓的原因。所以,血栓的形成与病种有一定关系。


  对手术时间统计分析显示,DVT组手术时间明显长于非DVT组,手术时间长,则CVC放置的时间就长。CVC的放置是造成内皮损伤的原因,血栓的形成起于血管内皮损伤,CVC长时间放置更容易加重血管内皮损伤引起血栓。所以手术时间延长也是DVT形成的因素。


  综上所述,神经外科患儿下肢DVT的发生原因是多方面的,既有CVC的原因,同时与神经外科原发病及手术时间均有关,与国外文献提出的“儿童血栓的形成是多因素”论点相符。由于本回顾性研究资料所限,病例数尚不足以进行病因的回归分析,在未来的病例对照前瞻性研究中可进一步发现明确的证据。


    2018/1/3 10:32:12     访问数:459
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