完全性左/右束支阻滞合并流出道室性早搏的心电图和消融靶点图特征

  流出道室性早搏(premature ventricular contraction,PVC)是临床常见的心律失常,心电图特征是下壁导联QRS波呈高尖的R波,左心室流出道(Left ventricular outflow tract,LVOT)起源者胸前导联R/S>1的移行在V2或V3之前,右心室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)起源者胸前导联R/S>1的移行在V3或之后[。未合并完全性左/右束支阻滞(complete left/right bundle branch block,CL/RBBB)的流出道PVC起源心腔RVOT多于LVOT,根据心电图容易判断起源心腔[5-8];CL/RBBB合并流出道PVC其心电图和消融靶点图特征尚未见系统性报道。束支阻滞会干扰PVC起源心腔的判断,窦性心律(窦律)时胸前导联R/S>1的移行导联,V1、V2导联r波振幅和S波振幅往往不能再作为判断PVC起源心腔的参照;尤其是窦律时为CRBBB时,无法比较窦律和PVC胸前导联R/S>1的移行导联哪个更早,对PVC起源心腔的定位诊断带来困难。本文回顾性分析了成功行射频消融术的8例CL/RBBB合并流出道PVC心电图和消融靶点图特征,以提高流出道PVC定位诊断和射频消融成功率。


资料和方法


1.研究对象

  2009年8月至2017年6月,在泰达国际心血管病医院和北京大学第一医院心内科成功经导管射频消融术的CL/RBBB合并流出道PVC和匹配的无CL/RBBB同一部位消融成功的PVC患者各8例(16例)入选本研究。前者男5例,年龄38~73(53.11±14.25)岁,病史2~15年;后者男4例,年龄18~63(45.14±17.57)岁,病史1~13年。所有入选者均为症状性PVC,符合射频消融治疗快速心律失常适应证,未合并其它心血管疾病。消融术前所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期以上,并签署知情同意书。


2.分组

  本研究为病例对照研究,回顾性分析了2009年8月至2017年6月成功行射频消融的8例合并CL/RBBB的流出道PVC患者,根据束支阻滞形态分为两组:CRBBB组(A组,n=4);CLBBB组(B组,n=4),每一位患者同时匹配一例在同一部位消融成功且无CL/RBBB的患者作为两组的对照组,比较两组患者及对照组间患者心电图、靶点图特征和射频消融治疗结果。


3.心电图检查及测量

  每位患者均行标准12导联心电图检查,观测窦性心律(窦律)和PVC时QRS波形态、时限和胸前导联R/S>1的移行导联。


4.电生理检查及射频消融治疗

  术前连接CARTO3三维标测系统,如果PVC时胸前导联R/S>1的移行在V3导联或之后,先至右心室流出道(right ventricular outflow tract RVOT)标测,如果未标测到良好靶点,则至左心室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)标测。标测PVC时以激动顺序标测为主,起搏标测为辅。标测时双极增益0.05mV,消融靶点判定:激动顺序标测记录的双极V波较心电图PVC的QRS波提前至少20ms以上或可记录到近场碎裂电位,单极电图起始为QS波,起搏时12导联心电图与临床PVC的QRS波图形至少11个导联相同。预设温控43°C,功率30-35W,以盐水灌注模式消融,有效消融靶点是在消融10-15秒内临床PVC消失,或消融中出现与自发PVC形态相同的频发PVC或短阵室性心动过速,停止消融后消失。继续巩固消融60~180s;消融后观察30min,以自发PVC消失和或异丙肾上腺素激发的PVC不能再激发为手术终点。如消融10 -15秒后PVC未消失则重新标测靶点。


5.成功标准和随访方法

  消融术后常规心电监护至少24h,术后停用任何抗心律失常药物,术后2-3天复查动态心电图,随访3-6月。即刻成功标准:消融后观察30分钟PVC消失。远期成功标准:术后3个月复查24 h动态心电图,PVC总数较术前减少90%以上,心悸等症状得以明确改善。


6.统计学处理

  计量资料以x±s表示,计数资料以例数和百分率(%)表示,窦律时的QRS波和PVC的QRS波时限的比较采用配对样本资料的t检验,P<0.05为差异有统计学显著性意义。

结果


1. 消融成功部位


  A组4例患者,1例于左冠窦(left coronary cusp,LCC)瓣下消融成功,1例于,1例于心大静脉(great cardiac vein,GCV)消融成功,2例于RVOT间隔侧消融成功;B组4例患者,1例于LCC瓣上消融成功,1例于右冠窦(right cororonary cusp,RCC)消融成功,1例于LCC/RCC交界处瓣下消融成功,1例于RVOT高位间隔侧消融成功。同时匹配的对照组消融成功部位分别与之相同。(表1)。


2. 心电图特征


  除A组1例患者于GCV消融成功者PVC时胸前导联R/S>1移行在V1导联和B组1例患者于RCC瓣上消融成功者胸前导联R/S>1移行在V2导联外,其它6例患者PVC时胸前导联R/S>1移行均在V4导联;B组患者PVC无论是LVOT还是RVOT起源,PVC时胸前导联R/S>1移行均比窦律时的QRS波早。除A组1例于LCC瓣下消融成功者和B组1例于LCC瓣上消融成功者外,其余6例均伴下壁导联QRS波切迹;对照组下壁导联QRS波均无切迹。两组患者窦律和PVC的QRS波时限比较无差别(134.38±23.80 vs 156.75±25.93ms,P>0.05);对照组窦律和PVC时的QRS波时限比较有差别(92.63±5.76 vs 140.25±15.97ms,P<0.01,表1)。


3.靶点图特征

  8例CL/RBBB合并的PVC单极电图起始均为QS波,除GCV和LCC瓣下消融成功者靶点图双极V波起始不是近场电位外或双极V波均为提前QRS波时间较少外,其余部位CL/RBBB合并的PVC及对照组双极起始均为提前QRS波至少20ms的近场电位。


讨论


  无CL/RBBB时窦律的QRS波是判断PVC起源心腔的良好参照,如果PVC胸前导联R/S>1的移行导联比窦律时晚,V1、V2导联r波振幅比窦律时的QRS低,或V1、V2导联S波振幅比窦律时的QRS深,往往提示PVC起源于RVOT,反之提示PVC起源于LVOT。合并CL/RBBB时,窦律时胸前导联R/S>1的移行导联,V1、V2导联r波振幅和S波振幅往往不能再作为判断PVC起源心腔的参照,PVC胸前导联R/S>1的移行在V1或V2导联时,往往提示PVC起源于LVOT;但胸前导联R/S>1的移行在V3导联或以后时,PVC可能起源于LVOT,也可能起源于RVOT(图1,图2)。束支阻滞会干扰PVC起源心腔的判断,合并CLBBB时,LVOT起源的PVC其V1-V3导联的r波振幅往往比窦律时高、S波振幅往往比窦律时浅;合并CLBBB时,RVOT起源的PVC其V1-V3导联的r波振幅也可比窦律时高、S波振幅也可比窦律时浅(图2);合并CRBBB时,RCC起源的PVC其V1-V3导联的r波振幅往往比窦律时低、S波振幅往往比窦律时深;合并CRBBB时,LCC瓣上/瓣下起源的PVC其V1-V3导联的r波振幅也可比窦律时低、S波振幅也可比窦律时深(图1);合并CRBBB时,RVOT起源的PVC其V1-V3导联的r波振幅均比窦律时低、S波振幅均比窦律时深。


  CL/RBBB合并流出道PVC且行射频消融的病例罕见报道,经检索仅见Steinberg C等报道1例行RVOT间隔侧起源PVC标测过程中机械损伤右束支导致CRBBB的病例,术中并未影响激动标测和起搏标测结果,但会使RVOT间隔侧起源PVC的下壁导联QRS波时限增宽伴切迹,因此,通常用于鉴别PVC起源于间隔还是游离壁的标准(下壁导联QRS波切迹和时限)不适用于合并RBBB的PVC病例。本文结果显示,流出道起源的PVC其起源位置距阻滞的束支距离较远,起源于束支阻滞同侧心腔的PVC其QRS波时限并不比窦律时窄,起源于束支阻滞对侧的PVC其QRS波时限并不比窦律时明显增宽,原因也可能与PVC固有的室内传导延迟特性有关,或可能因本研究例数较少之故。合并CL/RBBB的RVOT起源PVC,胸前导联R/S>1移行均在V3或V3导联以后;CL/RBBB合并LVOTPVC胸前导联R/S>1移行也可在V3导联或以后;与未合并CL/RBBB流出道PVC不同,合并CL/RBBB流出道PVC且于间隔侧消融成功者下壁导联QRS波可有切迹。


  本文研究结果显示,7例患者单极电图起始均为QS波,除GCV和LCC瓣下等特殊部位靶点图双极V波提前心电图QRS波时间较短外,两组患者其它部位起源的PVC靶点处均可记录到良好的单双极靶点图或理想的起搏标测图。本组8例患者2例根据术前错误判断PVC起源心腔,错误率为28.6%:病例6为窦律时合并CLBBB,于RCC瓣上前壁消融成功,术前错误判断PVC起源于RVOT;病例8为窦律时合并CLBBB,于RVOT间隔侧消融成功,术前错误判断PVC起源于LVOT。合并CL/RBBB时,束支阻滞会干扰PVC起源心腔的判断,窦律时胸前导联R/S>1的移行导联,V1、V2导联r波振幅和S波振幅往往不能再作为判断PVC起源心腔的参照,尤其是RVOT的后壁和RCC前壁空间位置相聚较近,受窦律时束支传导阻滞的影响,这两个部位起源的PVC根据心电图容易错误判断PVC起源心腔,术前应结合束支阻滞的心电图和PVC的心电图综合分析,以便更好的指导该人群PVC起源心腔的定位诊断和射频消融治疗。

 


  图A:12导联心电图,窦性心律(窦律)时为完全性右束支阻滞,胸前导联R/S>1移行在V1导联,但V2-V5导联呈rS波,考虑存在心肌病,室性早搏时胸前导联R/S>1移行在V4导联;图B:消融成功部位(箭头处)右前斜三维图;图C:消融成功部位(箭头处)左前斜三维图,靶点位于左冠窦瓣下;图D:靶点电位图,双极V波起始为近场电位,V波并不比心电图QRS波明显提前,单极电图起始为QS波,考虑这一部位为PVC出口。


图1 左冠瓣瓣下消融成功的室性早搏(病例1)


  图A:12导联心电图,窦性心律(窦律)时为完全性左束支阻滞,胸前导联R/S>1移行在V5导联,室性早搏(PVC)时胸前导联R/S>1移行在V4导联,PVC时V1-V3导联r波振幅均比窦律时高,S波振幅均比窦律时浅;图B:消融成功部位(箭头处)后前位三维图;图C:消融成功部位(箭头处)左前斜三维图,靶点位于右心室流出道间隔侧;图D:靶点电位图,双极V波起始为近场电位,V波提前心电图QRS波25ms,单极电图起始为QS波;图E:X光影像靶点图;图F:X光影像靶点图,靶点位于右心室流出道间隔侧。


图2 右心室流出道间隔侧消融成功的室性早搏(病例8)


表1 两组患者心电图和靶点图特征

 


    2018/1/2 14:24:09     访问数:1091
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