下颈椎骨折脱位的外科手术治疗

    颈椎是脊柱活动度最高的部分, 70%左右的脊柱损伤涉及颈椎[1]。颈椎发生脊髓损伤的患者中,6%-15%的患者为创伤性颈椎小关节脱位[2]。而当双侧小关节脱位时,50%-84%的患者有完全性脊髓损伤及四肢瘫痪[3]。

 

    下颈椎骨折脱位伴随棘间韧带、黄韧带和关节囊的断裂,其他可能的损伤包括后纵韧带的断裂及部分椎间盘损害[4]。Braakman和Penning认为合并或不合并骨折的颈椎小关节脱位多是屈曲-牵张联合作用的结果,也可同时伴随轴向旋转[5]。Allen和Ferguson根据此理论设计屈曲型牵拉损伤分型:Ⅰ型:小于25%的关节半脱位;Ⅱ型:单侧关节脱位;Ⅲ型双侧关节脱位;Ⅳ型:整个椎体完全移位[6]。双侧小关节脱位,关节被绞索在正常解剖位置以外,可引起5-6mm或者50%的前滑脱[7]。而且常波及棘上韧带、棘间韧带以及小关节囊完全断裂,黄韧带及椎间盘的不完全破坏[8]。80%的双侧小关节脱位病例涉及间盘破坏[9]。单侧小关节脱位可产生约小于25%的椎体前脱位[7]。在一定程度上对侧的小关节仍然维持对位,作为前方椎体轴向旋转的支点,因此旋转畸形是诊断单侧小关节脱位的诊断特征[10]。严重的韧带、钩锥关节损伤在单侧关节损伤中也常可见,40%的单侧小关节损伤中涉及椎间盘破坏[11]。单侧和双侧小关节脱位均可发生神经并发症。无骨折的小关节脱位经常产生脊髓损伤,而伴随骨折的小关节脱位脊髓损伤的发生率相对较低[12]。影响神经功能的因素包括年龄、创伤性椎间盘突出、神经根管的大小及移位的程度[13,14]。

 

    对于下颈椎骨折脱位,手术的指征包括持续的脊柱不稳定以及持续或逐渐发展的神经损伤。治疗目的在于解除脊髓及神经根的压迫,恢复脊柱序列以及重建脊柱的稳定性。手术技术主要包括减压、复位、固定、融合几个方面。手术的方式可通过前路和后路以及前后联合入路来进行。目前对于下颈椎骨折脱位的手术方式的选择仍存在着许多争议。

 

    1.单纯前路。前路手术适用于前柱结构损伤为主的患者, 特别是有椎间盘损伤突出压迫脊髓者。其优势在于能彻底的减压以及更加确切的融合[15~17]。Tribus报道后路复位固定治疗下颈椎双侧关节脱位,患者复位后椎间盘突出可达42%[18]。Eismont报道颈椎骨折脱位合并椎间盘脱出者先后路复位固定,50%病例神经症状加重[19]。如果下颈椎骨折脱位的患者先行前路手术的研究表明患者均有一定的神经功能恢复[20~22]。故当对于术前核磁提示椎间盘突出或椎间盘损伤的患者,前路手术是首先的选择。为了减少并发症的发生和复位的危险性,后纵韧带及椎管内的间盘组织都应彻底清除。若向前滑脱的椎体上下缘妨碍对间盘组织的显露,可行椎体次全切以获得充分的减压。对于合并有关节突、侧块或椎弓根骨折但无关节突绞锁时可由前路复位。

 

    前路复位手术方式有多种报道,可通过撑开器撑开椎体并手法推压上位椎体复位[23];也可撑开状态下撬拨或辅助头颈部屈伸复位[24];还可行以牵引钉与矢状面及冠状面安装角度的不同对单侧或双侧关节突脱位进行复位[25]。但是许多研究指出对于单侧或双侧关节绞索的下颈椎骨折脱位,单纯前路复位有不能完全复位的风险,其失败率为10%~25%[26],需增加后路手术恢复颈椎正常序列。复位困难程度与关节绞索及脱位程度以及患者的年龄、骨质疏松程度有关[27,28]。

 

    前方固定的方式主要是前路锁定钢板固定,自体结构型植骨融合或cage椎间植入融合。Vital等用前路减压、植骨融合及钢板内固定治疗颈椎损伤后三柱不稳获满意疗效[30]; Aebi等认为前路植骨融合和钢板固定的方法治疗以后方骨韧带结构破坏为主的损伤疗效好、并发症少[31];Goffin 等报道了用前路Caspar钢板治疗小关节损伤和椎体向前滑脱, 复位率、稳定率皆可获最佳结果[32]。但是也有研究指出如存在后方棘突骨折或者棘间韧带损伤,前路手术虽可提供即刻稳定性,但随访后脊柱稳定性常会丢失,术后需辅以外固定,影响患者的早期活动[33,34]。双侧小关节脱位的生物力学研究也表明,单纯前路锁定钢板固定在最大载荷试验中具有最差的生物力学稳定性[35];Koh的实验更是指出对于切除椎间盘、前后纵韧带以及后方棘间韧带受损的颈椎模型,单纯前路固定无法提供稳定性[36]。而且相对后方或者前后联合手术,前路手术的融合率低,融合时间长[37]。其原因可能与双侧关节脱位时后方骨韧带复合结构损伤,单纯前路手术不能提供坚强的三柱固定,导致融合率相对较低并可能出现内固定松动的表现。因此,如后方损伤严重,在前路减压固定的同时,需辅以后方固定。

 

    2.单纯后路。下颈椎骨折脱位如合并单、双侧关节突交锁,前路手术复位困难且复位过程中存在过度牵张导致脊髓损伤的可能时,建议采取后路手术。但施行后路手术术前需有MRI 检查,明确脊髓前方无明显的椎间盘压迫,约40%关节绞索的患者存在不同程度的椎间盘脱出[38]。理论上施行后路手术可能加重神经损伤,但是有研究证实椎间盘脱出与脊髓损伤程度无明显相关性。Vaccaro对11名颈椎脱位的患者在MRI指导下进行清醒状态下的闭合复位,MRI显示有明显的椎间盘脱出但是没有明显的神经损伤加重[40];Grant对80例患者复位后患者进行核磁检查,椎间盘突出患者17例,但神经损伤情况与椎间盘突出无明显相关性[41];Rizzolo在对颈椎骨折脱位的患者进行核磁检查,约55%的患者存在椎间盘脱出,但是没有神经损伤症状[42]。至今创伤性椎间盘脱出与复位后脊髓损伤加重的相关性也存在着争议。美国神经外科医师协会指南指出后路复位可以用于颈椎骨折脱位伴MRI证实的椎间盘突出的患者,因为椎间盘脱出只是众多神经损伤的潜在因素之一,这些原因包括脊髓水肿、脊髓缺血、不适当的复位以及不坚强的固定[43]。这些研究为颈椎骨折脱位患者伴随椎间盘脱出时行后路手术的可行性提供了理论依据。

 

    后路手术有其优势,一方面后路手术可以直接对小关节脱位进行复位,能更好的恢复颈椎的序列,并解除后方骨折块及软组织的压迫;另一方面后路侧块螺钉或椎弓根螺钉技术具有良好的生物力学稳定性。所以很多研究证实单纯后路手术有较好的复位率、固定强度以及相对可接受的安全性。后路手术减压范围为:椎板切除范围应以损伤节段为中心,上下不超过一个椎板,减少不必要的结构丧失,以免加重脊柱不稳甚至导致畸形。单纯后路手术的固定方式可有颈椎侧块螺钉固定以及椎弓根螺钉固定,两种方式均能提供坚强的固定。侧块螺钉固定技术难度更小,神经血管损伤的风险相对较小。椎弓根螺钉固定具有最佳的生物力学稳定性,但颈椎弓根置钉失败率(>30%)和相关的神经血管并发症(3%~8%)某种程度上反映了椎弓根螺钉技术的局限性和波动性[44]。后路固定的节段选择多为短节段固定,多研究表明短节段固定即可提供较好的稳定性[45,46]。对于后方骨韧带复合体损伤严重的病例,行多于损伤节段的多节段固定稳定性更强。若固定节段较多则颈椎活动度受限,固定节段多于融合节段则需二次手术行内固定取出,面临再次风险。后路手术融合方式多行关节突及椎板间融合,后路融合的融合率较高,主要因为后方的坚强固定。

 

    3.前后联合。严重下颈椎骨折脱位、关节绞锁、椎体的爆裂骨折及椎间盘破损压迫脊髓、前后纵韧带破裂、血肿形成,颈椎生理曲度明显异常,脊髓前后均有致压物,颈椎极不稳定,单纯行前方或后方入路均难以达到椎管彻底减压,需要前后路联合手术重建脊柱三柱稳定性符合生物力学特性。前后联合手术具有前后路手术的优点,能彻底的减压,坚强的固定并且三柱融合。理论上前后联合手术时间长,创伤较大,并且对于创伤严重的患者可能无法耐受一期手术治疗,但许多研究表明前后联合手术并没有增加严重并发症的风险[47]。前后路手术的时机和手术顺序也存在争议。最为经典的手术方式为顺序为前-后-前[48,49]。如果既有双侧关节绞锁,前路难以复位,又有椎间盘脱出或椎体骨折严重骨折块自前方压迫脊髓者;后路切开复位可能使脱出的椎间盘或粉碎的骨折块等组织随脱位椎体的复位而进入椎管,引起脊髓神经功能恶化,甚至产生永久性脊髓神经功能丧失。应该首先前路切除突出椎间盘、血肿及后纵韧带等行彻底减压,后路将绞锁的关节突复位固定;如果可以一期手术,再最后行前路固定融合(前-后-前)。如果患者生命体征不稳及耐受手术较差,可以进行分期手术,首先应先行前路椎间盘切除复位固定,择期再行后路固定。前-后-前的手术方式在患者神经损伤恢复、后凸的矫正、颈椎序列的恢复以及颈椎融合率等方面具有较好的效果。但是手术创伤如术中出血、手术时间以及住院时间等较其他手术方式均明显增加[50,51]。

 

    为减少手术创伤,目前较多的研究通过简化手术步骤实现。可根据是否合并椎间盘脱出,脊髓受压的部位(前方或后方),小关节交锁的情况,前中后柱的损伤情况,来决定手术减压和固定的方式。首先应试图前路复位,如果后柱结构保持完整, 满意复位后只做前路固定。如果后柱结构破坏严重,再行后路固定(前-后),对于部分患者前后路手术可达到较好的减压、复位及固定融合的效果[52,53]。对于有椎间小关节绞锁的患者前路复位困难,有椎间盘损伤但不存在椎间盘脱出压迫脊髓,可首选后路复位或复位固定,再行前路减压固定融合术(后-前路)[54,55]。

 

    目前也有研究对需要行前-后-前手术的病例通过改变固定或融合的技术对手术方式优化成前-后手术。Kyung将cage通过钢板的中央孔固定于前路钢板上,先行前路减压并将带cage的钢板固定于椎体,脱位节段的下位椎体不行固定,然后进行后路复位。透视可见复位良好,前后方固定位置良好。患者1年后随访内固定位置良好,椎间融合确切[56]。Biao同样将cage固定于前路钢板的头端,钢板尾侧1颗固定螺钉可固定于脱位的下位椎体,行前后手术[57]。Feng选择先前路减压后椎间隙行明胶海绵包裹的自体松质骨填充,再后路行固定复位。随访显示患者术后神经功能有不同程度恢复,颈椎序列恢复,脱位节段融合良好[58]。当然这些方法的安全性仍均需大样本的病例来证明。

 

    综上所述,对于下颈椎骨折脱位手术方式的选择目前仍存在争议,现有的分型系统对治疗的指导尚有限。在对伴随椎间盘脱出及神经功能损伤的患者的手术选择上目前尚无定论,且任何手术方式均有其一定的优缺点。目前的研究方向在于如何更好的优化手术程序,以尽可能小的创伤达到满意的短期及远期疗效。


    2017/12/26 15:03:11     访问数:1054
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