CTV在髂静脉疾病治疗策略中价值和应用

作者:张磊[1] 刘峰[1] 
单位:河北医科大学第一医院[1]

  下肢慢性静脉疾病(Chronic venous disease,CVD),泛指一组长期存在的下肢静脉系统的形态学和功能上的异常状态,其临床表现涵盖了几乎所有的与下肢静脉有关症状和体征,从单纯的肢体酸胀不适到严重的皮肤颜色改变、静脉性跛行以及静脉性溃疡等。长期存在的下肢静脉系统高压和静脉血流淤滞,被认为是重要的致病因素。除了下肢静脉瓣膜功能不全及血栓后综合征外,任何导致下肢静脉血液回流障碍及反流的病理生理状态,均可以参与或加重该疾病的发生和进展。


  髂静脉是下肢静脉的主要回流通路。通常情况下,双侧股静脉自腹股沟韧带处移行为髂静脉,沿盆壁向后上延伸至后腹膜,并于脊柱右侧汇合成下腔静脉。髂静脉和下腔静脉为低压低阻容量血管,其通畅性除了受静脉血栓等管腔内因素影响外,在盆腔移行过程中还容易受到周围肌肉、血管、淋巴结以及椎体等后腹膜组织结构的挤压。多数情况下,左髂总静脉穿行于右髂总动脉和第5腰椎之间。当其受到前后组织的压迫导致相应肢体酸胀、疼痛乃至深静脉血栓等一些临床表现时,被称为髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)、May-Thurner综合征(May-Thurner syndrome)或Cockett 综合征(Cockett Syndrome)。2003年Raju等,对该概念进行了进一步的延伸,指出髂静脉受压并不局限于上述部位,还可以受到髂内动脉、腹股沟韧带乃至盆腔占位等影响,并提出了非血栓性压迫这一概念(Nonthrombotic iliac vein lesions ,NIVL)。认为该此类病变在症状性下肢静脉功能不全的患者中可达90%。


  对于CVD评估包括形态学评估和功能学评估两个方面。目前主要应用于CVD形态学检查的工具包括,彩色多普勒超声、静脉造影、CT静脉造影(Computed Tomography Venography, CTV)和核磁静脉造影技术(Magnetic Resonance Venography, MRV),以及血管腔内超声(intravascular ultrasound, IVUS)等。其中静脉造影技术,作为最早应用于诊断IVCS的工具,不但可以提供血流通畅性信息,还可以显示盆腔侧支等动力学明显改变的间接征象。在早期研究中,一度作为IVCS诊断的金标准。但由于髂静脉阻塞性病变往往是前后位的“压迫”性病变,而不是环周的狭窄,这使得正位的X线投射角度容易遗漏早期病变,这使得该病变在下肢静脉功能不全中的发病情况被低估。而血管腔内超声(intravascular ultrasound, IVUS),作为近几年逐渐开始应用的检查技术,可以提供更为丰富的管腔内结构信息,但其昂贵的费用,以及侵入性操作的特点限制了其普及应用。


  彩色多普勒超声是CVD的一线检查方式。其不仅可以提供形态学方面的测量,而且可以提供流速流量等血流动力学信息。结合按压操作以及被检查者的呼吸配合、体位变化等,能够实现对下肢静脉系统的血流变化特点进行更为充分的评估。但超声检查对操作者的经验和技术要求较高,同时由于髂静脉解剖位置深在,超声检查受其前方腹壁、肠气的影响明显。虽然采取空腹和加压的方法,能够提高其显示的范围,但人为增加了腹压会进一步干扰对髂静脉形态和功能的判断。同时,超声难以从整体观察静脉的整体通畅情况。


  理想的静脉成像过程,应当是最大程度反应“自然状态”下的静脉状态。对于髂静脉及下腔静脉等位置深在的静脉,CTV和MRV可以提供更为丰富的形态学信息。2015年发表的欧洲血管外科指南,对其应用也持肯定意见。对于怀疑髂下腔静脉病变导致的CVD,其应用推荐等级为I级。而CTV相对于MRV,其实施检查的时间更短,对设备和技术要求更低。因此更容易实施开展。虽然存在一定剂量的放射线照射,但选择合适的适用人群,充分的评估病情,仍可以使患者更多受益。
  

  CTV检查分为间接法和直接法。其中间接法经肘静脉给药,采取造影剂高压团注,一般延迟3分钟,在静脉期扫描腹盆腔节段。直接法采取经足背静脉给药,通常需要1:10稀释造影剂,足踝部束带,加压注射完毕后,即时扫描。现有的后处理软件,可以实现对目标血管节段进行多角度、多投影密度的观察和分析(见图)。

 


  对于目前讨论比较的髂静脉阻塞性疾病。包括单纯IVCS导致下肢静脉高压,以及与此相关的血栓后综合征(postthrombotic syndrome, PTS)。IVCS的诊断缺乏金标准,同时目前采取的诊断和干预标准,主要参考动脉疾病的诊断标准,即大多数研究采取狭窄率大于50%作为狭窄判断的标准。但腹腔大静脉和动脉的血流动力学特点明显不同。其中静脉表现为“三低一高”(低压、低速、低阻,高容量的血液汇聚系统),动脉相应的为“三高一低”(高压、高速、高阻,低容量的血液输送系统)。对于静脉系统狭窄的判断,简单套用动脉系统的诊断标准并不合适。狭窄标准问题的解决,需要一个形态学为基础的分析。


  随诊对于IVCS的认识加深,静脉系统的腔内治疗技术受到重视。虽然其在临床应用的结果好于预期,但一些与髂静脉-腔静脉解剖不匹配的固有缺陷也在逐渐暴露。研究提示,25%的支架植入后需要再次介入治疗,主要针对的问题是支架内再狭窄或支架受压变形。而且,静脉支架内的再狭窄的过程与动脉支架并不相同,静脉支架着重解决的是在髂动脉与髂静脉交叉的部位的压迫问题。此处需要较大的支撑力和较小的oversize,同时减少对对侧髂静脉回流的影响。而合适规格支架的研发和选择,需要对IVCS病变特点的充分评估。此外CTV除了对血管结构实现形态学评价外,还可以对静脉压迫病变的性质进行分析。有助于准确识别后腹膜结构组织对于髂血管的影响。


  综上所述,动脉和静脉存在着病理生理学上的差异,髂静脉病变有着不同不通于动脉狭窄的病变特点。髂静脉支架植入术,可以看作动脉支架植入技术的拓展应用。但在治疗指征和目的上却有本质区别。需要根据血管的病理生理特点进行相应的调整。髂静脉支架植入术的临床结局在挑战着人们长期以来在动脉介入治疗基础上形成的核心治疗理念。对于髂静脉疾病的认识,有赖于对髂静脉形态学的分析,而CTV提供一个便捷的研究工具。


    2017/12/20 21:50:33     访问数:780
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