5分钟看懂下肢静脉曲张的主要手术方式(多图版)

作者:黄柳桓[1] 
单位:北京市石景山医院[1]

  随着科技的进步和微创理念的普及,下肢静脉曲张的手术方式也有了新的进步。下肢静脉曲张目前主要有什么手术方式呢?在这里跟大家简单介绍一下。


  很多人以为,下肢静脉曲张只是个美观问题。事实上,下肢静脉曲张包含一系列的症状,随着时间的延长会发生变化和进展。最开始患者可能只觉得腿部酸胀不舒服,过段时间才会出现腿部的曲张静脉团,再经过一段时间,小腿的皮肤营养状况就会受到影响,出现瘙痒、色素沉着甚至无法愈合的溃疡。


  下肢静脉曲张的主要治疗目的,是改善症状和外观,主要的治疗方法包括药物治疗、压力治疗以及手术治疗。其中,手术是治疗后复发率最小的方法。


  目前,下肢静脉曲张的主要手术方式包括以下几种:大隐静脉高位结扎剥脱术,点式静脉切除术,保留静脉主干的分段结扎术,静脉腔内激光消融术,射频消融术,液体和泡沫硬化疗法,非热效应腔内闭合。


  高位结扎剥脱术:通过一个大概2~3cm的切口,将隐静脉汇入深静脉的地方分离并结扎,然后将隐静脉主干通过静脉剥脱器将其从体内完整剥离。高位接剥脱术是治疗隐静脉曲张最经典的术式,由于完整取出隐静脉主干,术后复发的几率最小,治疗最彻底。但体表有切口,静脉剥离过程对周围组织有一定的创伤,术后短期内可能存在不适症状。但随着手术技术和剥脱器的改进,这种传统的开放手术也越来越达到微创的效果,切口更小,恢复更快,术后不适反应逐渐减少。



(左上为剥脱器和圆珠笔芯对比)


  点式静脉切除术:又称点式剥脱。可与隐静脉主干的结扎剥脱术同时进行,用于处理浅表曲张的隐静脉小分支。传统点式剥脱术的切口大概在2~3mm,现在逐渐发展为微刺静脉切除术,用粗注射器针头刺破皮肤后,用一种特制的静脉小钩抓取目标静脉,完成结扎和剥脱,伤口仅约1mm,相邻穿刺点大约间隔3cm左右。也有医生提出,隐静脉主干的反流病变是由浅表曲张静脉分支的反流引起的,主张仅处理曲张的浅表分支静脉,就可以减轻隐静脉主干的反流和静脉压力。基于这个理论,有些医生将点式静脉切除术作为独立的术式进行来治疗下肢静脉曲张,而不处理隐静脉主干。这种术式目前只在欧洲的少数几个国家流行。



  保留静脉主干的分段结扎术(CHIVA):这种术式来源于法国,全称为 Conservatriceet Hémodynamique de l´Insuffisance Veineuse en Ambulatoir。这种术式的原理是利用超声标记下肢浅静脉和深静脉之间的反流点,通过单纯的结扎来阻断反流。主要的手术步骤包括分离结扎大隐静脉与股静脉、小隐静脉与腘静脉的交汇点,以及超声发现的沿隐静脉主干的其他反流点,除结扎外不做静脉的剥脱,将静脉保留在体内,从而最大限度降低静脉剥脱操作的并发症风险,比如神经损伤和隧道血肿等,但存在结扎隐静脉主干而不剥离继发的远期隐静脉血栓形成等一些风险。这种术式发起于欧洲,和单纯的点式静脉切除术一样,目前也在欧洲少数几个国家比较流行。


  静脉腔内激光消融术(EVLA):这是一种通过热效应将曲张静脉从腔内烧闭的微创手术方式。无需皮肤借口,通过经皮穿刺就可以完成。通过穿刺部位,将可以发射激光的导管送入目标静脉内,导管头端在静脉腔内释放热量,让静脉管腔闭合。在烧灼的静脉周围,需要注射肿胀麻醉液,避免周围软组织受热损伤。激光消融术可以用于隐静脉主干及其分支。由于激光导管发射热量的部位只在头端一点,操作技术不熟练时可能造成静脉段烧灼不连续,治疗不彻底,造成远期复发或闭合不全的静脉段反复静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎的发作。因此这项技术对医生的操作经验技巧要求较高,在熟练掌握激光消融术技术的医生手中,同样可以获得良好的治疗效果。



 射频消融术(RFA):跟激光消融一样,也是利用热效应,从静脉腔内烧闭功能不全静脉的一种手术方式。同样通过经皮穿刺仅可以进行,手术过程中需要在目标静脉段周围注射肿胀麻醉液。与激光的点状发热机制不同,射频消融导管头端7cm的长度都可以发射均匀的稳定热能。激发一次可以均匀烧灼一段长度的静脉,操作比较简单,闭合效果更加确切。静脉腔内射频消融,主要用来治疗大隐静脉大腿段的主干和小隐静脉主干,目前上市的导管种类还不能用于曲张的静脉分支和交通静脉。静脉腔内射频消融术是目前处理曲张的隐静脉主干的主流手术方式,手术过程快捷,创伤小,复发率低,患者术后恢复较快。



  液体和泡沫硬化疗法:这种方法是通过向血管内注射一种特殊的物质——硬化剂,利用硬化剂对静脉壁的化学刺激来闭合曲张的静脉。这种方法不仅可以用于隐静脉主干,也可用于其浅表分支和交通静脉。硬化剂还可以用于消除皮肤毛细血管扩张和皮下网状静脉,这是它区别于其他手术方式独有的优势。硬化治疗在局部麻醉下即可完成,因此通常被用于门诊手术。目前市面上主要有两种硬化剂制剂类型,一种是液体制剂,一种是泡沫制剂。与液体硬化剂相比,泡沫硬化剂与静脉内壁的接触面积更大、血管闭合更均匀、硬化剂用量更少。目前在国内,医生只能用液体硬化剂手工制备成泡沫。国外已有例如Varithena这种自动制备泡沫硬化剂的装置上市,可以得到更稳定均匀的泡沫,达到更好的闭合效果。ClariVein是一种特制的液体硬化剂注射导管,在注射硬化剂的同时,头端还有高速旋转的导丝头,刺激静脉痉挛减小管径,也能达到比传统硬化剂更好的闭合效果,主要用于大隐静脉主干的硬化治疗。



(上图为Varithena)



(上图为ClariVein)


  非热效应腔内闭合:手术通过向曲张静脉腔内注射氰基丙烯酸酯粘合胶,完全填塞功能不全的静脉管腔,达到消除反流的目的。目前可使用的产品是已在国外上市的Venaseal系统。这款产品包含了粘合胶及其注射导管,可用于闭合隐静脉主干。因为是非热效应,不存在损伤静脉周围组织的风险,因此无需进行肿胀液注射,通过一个穿刺点可以完成整个目标静脉段的处理,手术步骤更简略,时间更短,在各种处理隐静脉主干的手术方式中,最适合在门诊进行。




(上图为Venaseal)


  Varithena、ClariVein以及Venaseal这三款产品目前国内并没有上市,可能以后会引进国内。


  静脉曲张手术是一类改善生活质量的手术,现有的手术方式,只要操作得当,都能达到比较满意的治疗效果,同时手术风险都在可控的范围内,都比较安全可靠。各种手术之间不存在绝对的高低优劣,更不存在"只此不可"这样的情况。因此,患者朋友在选择术式的时候,大可不必过于纠结。根据自己的生活节奏特点、日程安排,选择一位可信的医生,用医生最在行的术式,就可以达到令你满意的效果。


    2017/12/19 15:55:21     访问数:964
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