髂静脉支架置入时精准定位及预防血栓形成的探讨

  髂静脉受压综合征(Iliac vein compression,IVCS)又称为May—Thurner综合征、Cockett综合征,是指髂静脉被从其前面跨过的右髂动脉压迫,导致静脉管腔内粘连、管腔狭窄或闭塞等改变,引起髂静脉血流受阻、下肢和盆腔静脉回流障碍,进而产生一系列临床症状的综合征。IVCS是产生下肢静脉高压的一个常见病因,持续性下肢静脉高压可引起组织血液循环障碍、下肢水肿和皮肤营养改变,这些是引起反复性静脉性溃疡的主要原因。同时IVCS也是深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)发生的一个重要危险因素。


  髂静脉支架置入对IVCS,特别是不合并DVT的IVCS,具有着较高的技术成功率和良好的中远期通畅率,是治疗IVCS的首选治疗方法。对于合并有DVT的IVCS,支架置入有利于减少血栓复发,提高中远期通畅率,减少血栓后综合征(Postthrombotic syndrome, PTS)的发生。目前认为支架置入治疗IVCS的指征有:(1)伴有下肢慢性静脉功能不全症状(如下肢肿胀或溃疡等),且髂静脉狭窄程度大于 50%;(2)狭窄两端压力差于静息时大于 2 mmHg或于活动时大于3mmHg;(3)腔内超声发现髂静脉内存在大于50% 的狭窄或隔膜;(4)狭窄的远端大量侧支血管开放;(5)已发生DVT。目前观点认为支架置入是一种安全有效的治疗方法,可以减轻临床症状,改善患者生活质量,并且有着良好的远期通畅率,但受髂静脉狭窄的病变位置、支架置入位置不规范、合并DVT等因素的影响,仍有不良并发症发生的情况,如支架内血栓形成、支架引起对侧血栓形成、支架内再狭窄等,严重影响支架的通畅率和患者的生活质量。


  IVCS病变常累及髂总静脉与下腔静脉(Inferior Vena Cava, IVC)交界处,病变两端常呈圆锥或漏斗形,病变部位紧缩,如支架近端进入IVC过短,支架开口处的支撑力不能很好抵抗受压静脉的弹性回缩力,导致支架展开不良,甚至可造成支架向远端移位而无法充分撑开病变部位,病变部位弹性回缩,导致再狭窄及闭塞,诱发支架内血栓形成或血栓复发。若支架进入下腔静脉过多易阻塞对侧血流,引起对侧血流阻塞,导致对侧静脉高压或血栓形成。研究发现支架进入下腔静脉过多可引起1%的患者发生对侧髂静脉闭塞,但刻意控制支架进入下腔静脉长度易导致支架未能完全覆盖病变,有36%的患者可能面临同侧下肢静脉的再狭窄或闭塞。因此支架精准定位和进入下腔静脉长度的问题存在着较大的争议。


  有学者推荐此处病变支架应进入IVC 2~3cm。但有学者提出异议,支架进入IVC2~3cm过长,且支架置入过程中支架头端又可能前跳,支架头端过多进入IVC会影响对侧髂静脉血液回流,导致对侧DVT。Raju等所在的医学中心长期从事髂静脉狭窄腔内治疗的临床研究,起初他们主张将Wallstents置入下腔静脉3cm至5cm,这样可保证支架完全覆盖近端病变段,可防止发生支架移位并发症。但他们在最新的研究报道中发现伸入下腔静脉内的支架会影响对侧血流,易导致对侧下肢深静脉血栓形成。因此,他们对此做了改进探索,提出了“改良的Z形支架”技术,Z形裸支架延伸至下腔静脉,然后Wallstents在髂总静脉开口处与之重叠。Z形支架具有较大的支架网孔,这样Z形支架在髂-下腔静脉交汇处提供了足够径向支撑力的同时,也避免了网状支架阻塞对侧髂静脉血流的情况,但这种支架置入方式无形中增加了患者的经济负担,其远期效果如何尚无相关研究,目前国内尚未普及应用。


  目前国内没有专门的髂静脉支架,常采用Bard公司或Cordis公司激光雕刻的网状支架, 直径14~20 mm,其支撑力较Wallstents大。我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)中,建议支架治疗IVCS时需根据病变所在位置不同选用不同标准,例如对于非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞,支架的置入建议以病变部位为中心,近端不进入下腔静脉;对于髂-下腔静脉交界处的病变,建议控制支架进入下腔静脉的长度(1cm以内)。


  髂静脉支架置入后发生血栓并发症者并不常见,约在5%左右,主要是与存在血栓性疾病、易栓倾向以及支架释放位置不恰当等因素相关。前两个因素可通过正规抗凝给予避免,而避免支架放置位置不当需要通过术前病变的充分评估和支架的精准定位来预防。我们认为支架置入时需同时考虑充分覆盖患侧髂静脉病变段和避免支架脱入IVC过长。支架置入前反复观察左髂静脉开口的位置,避免支架过多进入IVC。如为网状支架,其近端进入IVC应在 5 mm 左右,否则影响对侧髂静脉血流,甚至造成对侧髂静脉阻塞。在支架释放前的定位时,可用C2导管或猪尾管选到对侧,与患侧同时进行造影,在路图下进行支架置入,这样可以准确判断患侧髂静脉开口部位、对侧髂静脉开口部位及下腔静脉整体轮廓,有利于支架的精准置入。当然支架置入后发生支架内血栓形成还与髂静脉腔内粘连未能充分有效扩张就置入支架、术后制动时抗凝不足等因素相关,另外易栓体质的患者发生支架内血栓的机率更大。腔内超声检查(Intravascular Ultrasound,IVUS)可观察髂动静脉解剖关系、髂静脉腔内粘连情况、支架置入前后管腔变化情况、是否贴壁、需要后扩,IVUS比静脉造影有更高的精确度及准确性,对需支架置人的患者有利于支架定位,但单独使用IVUS不能完成支架释放。


  张喜成等通过将支架上缘置入狗下腔静脉内,完全覆盖右髂静脉开口,术后未发现双侧髂静脉及支架内血栓形成。右髂静脉开口的支架边缘出现新生内膜,以开口的下缘明显,提示新生的内膜容易沿血流的方向爬行。尽管右髂开口中央的网丝表面有内膜覆盖,但网眼间并未形成内膜的桥接。支架边缘的增生内膜面积也并未随时间推移而增大,可能原因是支架覆盖右髂静脉开口后,跨支架两侧存在快速持续的血流,有较佳的流人道和流出道,新生的内膜难以完全覆盖裸支架。但即使如此,也相当于人为制造了对侧髂静脉狭窄,另外这项研究所采用的动物是具有较强纤溶系统的狗,且研究时间较短,有待进一步深入研究。


  综上,髂静脉支架是临床上治疗IVCS的首选治疗方式,具有着较高的远期通畅率。但支架置入前的定位及伸入下腔静脉的长度仍争议较大,随着治疗技术的发展与支架工艺的发展,这种争议越来越少。


    2017/12/15 16:27:37     访问数:1801
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