挑战指南:阿司匹林单药能否用于有症状的外周动脉疾病?

作者:英硕[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

  外周动脉疾病(PAD)是血管外科常见的一种疾病,多由于动脉粥样硬化导致。随着人口老龄化,动脉粥样硬化所致的动脉疾病患者越来越多,众多研究证实PAD与心肌梗死及脑卒中密切相关,因此,PAD也成为心血管内科医师较为关注的一种疾病。美国和欧洲心血管病组织也会定期更新PAD诊治方面的研究进展、共识或指南。

  每次发布新的指南,都会引起业内专家、学者和医师的广泛关注,随后也会有各种指南解读跟进,但指南真的足以让我们信服吗?应该说总体是的,但个别地方也存在争议,现就争议之处与大家共同分享。

  2016年美国心脏协会/美国心脏病学会( AHA/ ACC )联合颁布了《下肢外周动脉疾病管理指南》,指南推荐应用阿司匹林(75~325 mg)单药或氯吡格雷(75 mg)单药的抗血小板治疗方案,以降低有症状PAD患者的心肌梗死、脑卒中和血管性死亡风险(Ⅰ,A)。众所周知,Ⅰ类推荐代表强烈推荐,A级证据要求证据来自于至少1项高质量随机对照研究或基于随机对照研究的荟萃分析。


  随后,2017年欧洲心脏病学会(ESC)也发布最新的《外周动脉疾病的诊断和管理指南》,同样推荐将阿司匹林单药或氯吡格雷单药作为有症状PAD患者的抗血小板治疗方案,仍是Ⅰ类推荐,A级证据。与AHA/ACC指南的区别仅在于阿司匹林剂量为75~100 mg。


  Brass EP等学者在circulation发表文章对指南的这一推荐提出了质疑,文章重点在于支持两大指南推荐阿司匹林单药治疗PAD的研究——ATC研究(Antiplatelet Trialists’ Collaboration)。该研究发现,与对照组相比,抗血小板治疗可降低22%血管事件。虽然有26项研究支持这一结论,但仅有4项研究涉及到阿司匹林单药;在全部438个血管事件中,也仅有46个涉及到阿司匹林单药,并且这些研究均发表于20世纪90年代以前。

 

  指南指出,ATC荟萃分析发现阿司匹林单药75~325 mg可以让PAD患者获益。然而这一结论是基于所有血管疾病,而不是单纯外周血管疾病。在间歇性跛行治疗的相关研究中,阿司匹林单药的用量已达到900~1500 mg/d。指南引用的另一荟萃分析所纳入的研究多为小样本量研究,因此,研究异质性很大。


  CAPRIE研究比较了阿司匹林325 mg和氯吡格雷75 mg用于治疗外周动脉疾病的差异,结果发现,氯吡格雷组较阿司匹林组的相对危险度降低23.8%。

 

  综上所述,指南推荐阿司匹林单药治疗外周血管疾病,既没有高质量随机对照研究,也没有基于随机对照研究的高质量荟萃分析。基于现有的研究证据,不宜将阿司匹林单药作为治疗PAD的Ⅰ类推荐。

由于青年临床医师业余时间较少或参与临床研究较少,一般会直接阅读指南推荐,对证据来源关注较少,也不能深入理解研究的目的及说服力,然而,我们只有多认真阅读指南,并深入理解临床研究,才能更好地进行临床工作。


    2017/12/9 15:30:16     访问数:398
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