冠心病、急性前壁心梗,合并前壁室壁瘤形成、室间隔穿孔同期外科手术治疗一例

作者:张凯[1] 吕云[1] 
单位:云南博亚医院[1]

  编者按:下述信息是“七彩云南心血管内外科一体化沙龙”微信群互动内容的部分删节版,仅供专业人士分享。 如有不妥,请第一时间知会365编辑进行修改或删除。谢谢!(365医学网 编辑部)


  主持人:吕云


  张凯:患者男性、64岁,主因“突发胸痛、晕厥2周”收入院。患者2周前突发急性胸痛、伴大汗,胸痛1小时后晕厥;急诊收住当地医院,查体可闻及心前区收缩期杂音,急行心脏超声显示:室间隔近心尖部穿孔。为行手术治疗收住我科。


术前冠脉造影






 


  术前左室造影显示:右室、肺动脉同期显影,提示室间隔靠近心尖部存在穿孔导致心室水平左向右分流。

 


术前心脏超声



  积极术前准备后,在急性心梗、室间隔穿孔后第3周行手术治疗:同期行冠脉搭桥术、室间隔穿孔修补术、室壁瘤切除术。先在非体外循环心脏跳动下使用大隐静脉序贯吻合对角支、回旋支;然后建立体外循环,在体外循环、心脏停跳下切开室壁瘤、进入左室,寻找室间隔穿孔,使用涤纶心脏补片修补室间隔穿孔,使用毛毡型心脏补片线性缝合消除室壁瘤;发现左室前壁前降支供血范围内残存存活心肌较多,且前降支没有受到室壁瘤缝线的影响,使用大隐静脉重建前降支血运。


切开室壁瘤

 


寻找室间隔穿孔

 


手术完成

 


  出院前冠脉CT显示桥血管通畅。

 


讨论:


  心肌梗死后并发室间隔穿孔(ventricular  septum  rupture,VSR)是急性心肌梗死(acute  myocardial  infarction,AMI)少见而严重的机械并发症。AMI后及时的再灌注治疗,将VSR发生率由再灌注时代前的1%~2%降低至目前的0.25%~0.31  %。GUSTO-I研究显示VSR发生率0.2%,平均发生时间1  d,30  d死亡率73.8%,年龄、前壁心肌梗死、女性、吸烟是心梗后发生VSR的独立预测因素。


  AMI合并VSR的治疗策略包括术前支持治疗、外科手术治疗以及经皮导管介入封堵术。


1、术前支持治疗


  AMI合并VSR往往存在严重的急性心力衰竭、甚至心源性休克,术前支持治疗的目的主要是通过药物和/或非药物的方式稳定血流动力学,为下一步手术治疗创造条件。常用的药物包括硝酸酯、磷酸二酯酶抑制剂等,非药物手段包括IABP、左心辅助装置、ECMO等,必要时可以使用有创或无创正压通气,最新欧美指南指出,AMI患者因机械并发症出现休克或血流动力学不稳定时置入IABP是IIa类推荐。


2、外科手术治疗


  外科手术治疗是VSR首选治疗方式,一旦确诊,应行急诊外科手术修补,同时进行冠脉搭桥术。但最佳手术时机需要根据每个患者的具体情况综合考虑,主要取决于患者的血流动力学状态:如血流动力学稳定则在AMI起病3~4周后手术,不稳定或VSR孔径超过15mm可考虑尽早手术。


  美国胸外科医师学会数据库在1999~2010年间,共纳入2876例VSR患者,其中合并心源性休克的患者占51.7%,平均手术死亡率42.9%。手术死亡率与手术距离AMI起病时间具有显著相关性,起病7d内手术死亡率54.1%,起病超过7d手术死亡率下降到18.4%,而起病6h内手术死亡率最高,接近70%。手术死亡率与手术状态亦存在明确相关性,择期手术死亡率13.2%,急诊手术死亡率56.0%,抢救手术死亡率高达80.5%。


3、经皮导管介入封堵术


  经皮导管介入封堵术具有创伤小、耗时短、住院期间病死率低等优点;但封堵术后常见残余分流、并导致溶血。AMI合并VSR有以下情况时可以考虑介入封堵术:1)直接经皮冠状动脉介入术后晚发VSR或冠脉病变适合行经皮冠状动脉介人治疗;2)高龄或拒绝外科手术治疗;3)VSR直径:破裂孔直径≤15mm;4)外科术后大量残余分流。


  吕云:目前患者病情恢复良好,我们会密切随访,明年3月30日-4月1日第二届博心论坛期间向大家反馈随访情况。


    2017/12/8 16:28:33     访问数:1245
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