ICU中的经食道超声:可视化监测的终极杀器

 
 

病例


   患者老年女性,COPD,高血压病史近20年。日常活动轻度受限。本次发病在活动后出现呼吸困难,血压下降。在本院急症实施插管后转入icu。入院后给予PCV pc 16,PEEP 8,FiO2 100%。但SPO2仅为84%。

 

 

 

 

    这是一个非常有代表性的ICU住院患者,每个重症医生都可能碰得到。很明显,救治的第一步就是找到低氧的原因,进行针对性的支持治疗及病因治疗。您可能会想到运用各种手段,包括问诊查体、影像学、呼吸力学分析来进行综合判断;也可能盲目的使用激素、支气管扩张剂、速尿或者强心等手段;但是如果您有CCUSG培训经验的话,问题变得相对简单,一套CCUE方案检查,是初步明确患者低氧血症的原因的首选项。

 

 

胸骨旁短轴

 

心尖四腔心

 

剑下四腔心

 

剑下IVC


    这样的图像是不是很眼熟?由于患者COPD,经胸超声获得的图像质量较差,且不能获得胸骨旁长轴清晰图像,只能进行主观评估。肺超稍微好一点,提示右侧肺超后蓝点可见实变,plaps点B线。余A表现。下肢静脉超声未见血栓形成。运用CCUSG血流动力学六部法进行分析:患者存在COPD病史,日常活动受限,超声提示右心扩大(包括右房),符合超声慢性改变图像特点;下腔静脉扩张固定,变异度较小;右心增大,室间隔无移位,活动度尚可;患者高血压病史,左室舒张功能差;但是短轴收缩功能轻度下降,未见节段性运动障碍;患者容量可,血压稳定,血管张力正常;肺部评估未见气胸表现、B表现、P表现等。经过分析后答案有了吗?显然我们未能发现患者严重低氧血症的原因,是否进入了死胡同?难道我们就束手无策了吗?其他的监测手段能够给我们答案吗?


    俗话说“事出反常必有妖”,而导致此患者严重低氧血症的“妖”在哪里?我们来一次医生版的“捉妖记”,而我们“捉妖”的法器就是经食道超声。

 

 

 

    我们立即为此患者做了经食道超声。

 

 

    经食道超声后发现卵圆孔开放,右向左分流。此外,还存在左室流出道梗阻。到此真相浮出水面,我们终于明白导致此患者严重低氧血症的“妖”是“卵圆孔开放导致的右向左分”。拥有了经食道超声,真相无法掩盖。与其说是神奇,不如说是庆幸。如果没有经食道超声,我们在寻找原因的路上可能越走越远,并且盲目经验治疗带来的伤害可能超过疾病本身!


   准确的重症治疗方案来源于准确的临床数据,虽然我们CCUSG的经胸超声(TTE)培训可以应对大部分临床场景,但是在水肿、肺气肿、肥胖、敷料、机械通气等干扰情况下就束手无策了,这时候就需要经食道超声(TEE)帮我们了。由于经食道超声心动(TEE)通过直接与心脏大血管毗邻的食管对心脏结构进行显像,相比重症经胸超声心动图TTE具有图像质量好、更易识别瓣膜病变和心脏结构改变等优势,能克服由于上述情况下TTE图像质量不佳问题,经常能解决TTE不能解决的重症临床问题,是重症患者血流动力学治疗的有力工具,提高ICU患者循环呼吸衰竭急性事件诊治及常规诊疗质量。


    但是,经食道超声绝不只是经胸超声的补充。TEE在清晰显示内膜、瓣膜、血流、分流、心内占位及异常结构等方面的巨大优势、更佳的显像能力和准确性,使其应用空间更广,价值更大。其可使床旁可视血流动力学监测具备连续监测的能力;使滴进治疗变得更精细;在脓毒症休克机械通气患者基于热稀释法或血流动力学监测无法准确评估的如严重瓣膜病变、左室流出道梗阻等情况时,弥补经胸超声的不足;导向ARDS患者右室保护性机械通气集束化策略的实施;推动ECMO的全程管理等等。研究表明在TTE基础上增加TEE检查可以进一步改变现有诊疗,更加提升治疗的质量。作为重症医生,掌握经食道超声也是必然趋势。


    2017/12/8 1:03:44     访问数:877
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