冠状动脉分叉病变分支保护策略及操作技巧

作者:付乃宽[1] 
单位:天津市胸科医院[1]

一、分叉病变概述及Provisional术式简介


  冠状动脉分叉病变约占整个PCI的15-20%,其即刻手术成功率及远期心脏事件方面,仍然是最有挑战的冠状动脉病变之一,支架策略选择包括Provisional术式和Clinical术式。


  分叉病变Medina分型 ,依据主支近、远侧、分支顺序,按有(1)无(0)病变显示:




  欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对于分叉病变处理策略的推荐—对于绝大多数分叉病变推荐的策略是 :主支支架置入+近端优化技术,必要时分支支架置入(MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting )。


  主支支架置入后分支血管存在一定几率发生闭塞的风险。其危险因素包括: 斑块分布 、主支支架置入前分支TIMI血流 、分叉核直径狭窄程度 、分叉角度 、主支/分支直径比 、主支支架置入前分支狭窄程度。


  分支闭塞的机理包括:主支支架置入后,斑块的铲雪效应、分支开口痉挛、分支开口斑块出现夹层、主支斑块出现夹层。


  分支闭塞是PCI围术期MI最常见的原因,而围术期MI将增加患者死亡率。所以,Provisional术式分支血管需要保护。


二、分支保护技术—导丝保护


  EBC专家共识推荐:分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作 ,除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响 。操作时应注意(1)导丝头端塑形,做好交换导丝的准备,(2)第二根导丝进入时,尽量减少旋转以避免导丝缠绕影响后续操作。


  但分支导丝有时进入困难,影响因素包括:(1)主支近端严重狭窄,(2) 分支开口部位狭窄 ,(3)分叉钝角且TIMI<3。


  如果分支导丝进入困难,可使用特殊导丝技术:(1)可考虑使用亲水涂层导丝,但会增加夹层的风险,(2)特殊的导丝头端塑性 ,包括“导丝反转技术”,(3) 可考虑使用单腔或双腔微导管,(4)如果导丝仍无法进入分支,可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术(最后使用,慎重使用) 。


  POT可提高分支导丝保护的Re-wire成功率,方便交换导丝,并避免Re-wire时通过支架与血管之间进入分支 、增加分支开口部位的结构性支撑(减少内膜“拥脊现象“)。POT应作为分叉病变处理的标准操作 。


  主支支架置入后(Crossover),何时需要处理分支?POT之后,如果分支开口没受任何影响,血流正常,则可以结束手术。如果分支血管受影响,则需交换导丝,进行下一步操作:(1)球囊对吻(KBI)/分支扩张: 分支血流受损(TIMI<3) 、如果分支开口变小,但血流正常,可能不需要进一步处 、可用FFR评估。(2)分支支架置入: 分支血流明显受累(TIMI<3) 、出现夹层 、分支供血范围很大 。


  如何回撤Jailed导丝和Re-wire导丝?(1)回撤分支Jailed导丝时,注意固定好Guiding,避免深插。(2)同时, EBC推荐Rewire导丝尽量从支架远端网眼穿过分支,保证分支开口部位支架覆盖良好 、主支血管内无多余支架梁 。


分支导丝保护小结


  优点:分支导丝保护简单易行,应作为分叉病变的基本操作,尤其针对简单分叉病变 。主支支架置入后,如果分支受累,则导丝可以起到参考和指引的作用 。


  缺点: 如果出现分支闭塞,往往会增加Re-wire的难度,导致可能无法恢复分支血流 。对于分支血管闭塞风险较高的分叉病变,单纯导丝保护也许并不足够。


三、分支保护技术—拘禁球囊技术(Jailed-Balloon Technique, JBT)


  对于复杂的分叉病变,JBT显示出更少的分支丢失和远期心脏事件。


  与传统的分支导丝保护技术相比,JBT减轻主支支架置入后所致的斑块向分支的移位、以及内膜“拥脊”,降低了分支受累及急性闭塞的风险 。如果分支在主支支架置入后出现闭塞,则拘禁的球囊可以很快的打开分支,恢复血流,并方便进行下一步操作。


  根据主支支架释放时分支球囊是否充盈,JBT可分为两类 :


被动球囊保护:主支支架释放时,分支球囊不充盈



主动球囊保护:主支支架释放时,分支球囊低压充盈




总结


  (1)分支“Keep it open”至关重要,尤其是对于LV功能不全的病人。


  (2) 分支闭塞多发生在真性分叉病变( Medina分型111,101,011)。


  (3) 主支支架术后,分叉脊移位是继斑块移位另一个导致分支开口狭窄的主要原因。


  (4)分支保护的方法:预留导丝(路标)、预埋球囊;必要时双支架、必要时对吻、物球囊 。


  (5)导丝保护应作为分叉病变处理的基本操作,尤其是对于简单的分叉病变。


  (6)JBT可以提高分支PCI的成功率,降低分支闭塞的风险,增加rewire的成功率,便于必要时术式转换。相比较导丝保护,JBT对于复杂的分叉病变,能更好的保护分支,具有实用价值。


  (7)JBT便于上肢操作,桡动脉入路,分叉病变6F指引导管能顺畅地推送一球囊一支架至靶病变。


  (8)应根据病人的实际情况,选择分支保护策略和方法 。


  (9)对于真正的分叉病变(Mdina分型: 111,101,011 ),有时需考虑clinical术式 。


    2017/12/4 14:20:49     访问数:1661
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