开展心血管疾病专科护理门诊的研究

  心血管疾病是严重危害人类健康的全球性疾病,随着欧美发达国家对疾病预防医学及行为医学发展的逐步重视和公共卫生保健体系的逐渐健全,心血管疾病高发人群已经悄然由欧美等发达国家转向包括中国在内的发展中国家。在中华医学会心血管分会发布的《中国心血管疾病预防指南》认为最有效的心血管病预防策略是“高危策略”和“人群策略”同时并举。专科护理门诊是护理人员在不同的专科护理领域,面向广大健康人群、高危人群及出院后患者的一种正式的有组织的护理专业实践及健康护理管理的工作模式。专科护理门诊的设立是高级护理实践的一种创新形式,护士在不断进行疾病的诊断和治疗护理中应用整体护理理念与患者共同合作,保持促进患者的健康状况,使其达到护理健康保健效果的最大化。在国外,普遍开设的各个专科领域的护理门诊,为各类人群提供了全面的健康保健与疾病预防的护理服务。因此,全面开展心血管专科护理门诊,建立健全相关护理管理制度、工作标准等非常必要。  


对象与方法


1.研究对象

  选取深圳市孙逸仙心血管医院自2014年5月至2015年5月在心血管疾病专科护理门诊就诊的患者187名,纳入标准:信息登记完整;明确知晓就诊为护理专科门诊;无精神智能障碍;不符合心血管疾病急诊分诊标准。就诊前已有明确医疗诊断分别是:高血压患者112(59.89%)名;心脏瓣膜置换术后32名(17.11%);心衰患者18(9.63%)名;其他心血管疾病护理咨询25(13.37%)名。


表1 接受心血管专科护理门诊服务患者一般资料(n=187 )


2.方法


2.1采用免费门诊护理服务的方式开展心血管疾病护理专科门诊的护理实践。

  研究小组在大量循证护理的基础上,经过多次讨论及咨询心血管医疗专家设计专科护理门诊流程、规范,确定专科护理门诊问诊提纲,以免在护理诊断中出现各类遗漏。


2.1.1每月随机抽查门诊病人护理服务满意度。

  满意度调查问卷分为二部分,第一部分是患者对护理服务质量的期望,另一部分是患者对护理服务的感知。问卷采用Likert5分值计分,分数越高说明患者对门诊护理服务的期望或感知越高。问卷总体Cronbach’s α系数he CVI值均在0.8以上,说明问卷具有良好的信效度。


2.1.2实施心血管专科护理门诊工作内容包括

  重点在在高血压患者自我护理能力培训、心血管疾病各类抗凝药物的使用指导、心衰患者居家护理指导、心脏康复护理指导等多个方面为患者提供完整的心血管专科疾病患者院外延续护理服务。提供的护理支持不仅在咨询、辅导具有专科特色,同时也免费提供护理专业健康管理课程等。通过深度问诊、访谈收集患者资料,为患者提供健康教育资料,给予患者心血管专科护理门诊意见和建议等。设计调查问卷,了解患者对心血管专科护理门诊的需求,并根据需求不断改进和提高护理门诊的质量和满意度。


2.2在实施心血管专科护理门诊的过程中确立总结了具体工作内容。

  心血管专科护理门诊服务的内容涵盖了以下几个方面:①心血管疾病一般情况护理评估,健康指导;改变心血管疾病高危人群的生活方式;②培训患者自我护理能力:观察记录、饮食计算、营养及运动评估等技能;③指导患者完成心脏康复锻炼;④各类心血管疾病用药的药物不良反应观察与护理;⑤逐步建立我市心血管疾病患者病例档案及电子数据库,并提供网络心血管疾病院外延续护理服务;⑥建立完善电话随访、网络随访系统;⑦心血管患者心理指导。


2.2.1建立高血压专科护理门诊特色。

  本专科护理门诊主要是通过对高血压患者的病情,饮食,生活行为习惯等进行评估,根据评估结果给予相关的健康教育﹑用药﹑饮食﹑行为等指导,为患者提供相关知识,提高患者对高血压的认识,帮助他们建立或提高自我管理能力,用药依从性,改变不良生活及行为习惯,控制危险因素,预防或减少并发症,免费提供各类护理服务物品:高血压记录表、每日限盐计量勺、片剂药品切割用具等。


2.2.2建立抗凝治疗的专科护理门诊特色。

  本专科护理门诊主要是通过对风心病换瓣术后,需要华法林抗凝治疗患者的健康教育和用药指导,对患者进行评估,运用专业知识对患者进行抗凝治疗的健康教育,为患者提供抗凝药物的用药指导,提高患者的相关知识,以帮助他们建立或提高自我管理能力,提高生活质量,达到预防出血和防止血栓形成的治疗护理目标。主要工作过程:首诊资料收集(病情、知识、行为、心理);评估抗凝治疗效果;找出患者在知识和行为上存在的问题;确定护理指导后患者在知识和行为上所能达到的改善目标;根据患者个体情况制定个性化和可行性的护理干预计划;采用护理教育的方法和技巧对患者进行实施计划的指导;记录评估患者反馈的改变内容和程度,制定下一步护理干预方案。并要求患者按计划定期复诊。


3. 资料整理方法

  运用Excel建立数据库,计量资料以x±s表示,采用t检验。计数资料以频数表示,采用百分比描述,以p<0.05为差异具有统计学意义。



  1、医院门诊患者护理服务满意度显著提高(p<0.01)。


表2  医院门诊患者护理服务满意度


  2、患者在接受心血管专科护理门诊中对护理服务内容的需求排序前三位分别是心血管用药指导、相关疾病护理知识了解及健康行为改变的内容的辅导。


表3  患者对心血管专科护理门诊服务的需求排序(n=187)



  1、构建心血管专科护理门诊的重要性和必要性 世界卫生组织已将心血管疾病的治疗和预防列为同等重要的研究内容。欧美国家心血管疾病死亡率下降的同时,我国心血管疾病的死亡率却急剧增加。国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2012》指出:我国心血管病现患病人数为2.9亿,每10秒就有1人死于心血管病。膳食不合理、吸烟、饮酒和缺乏运动等不良生活习惯,导致心脑血管病危险因素流行趋势明显,心脑血管病患病人数呈快速增长态势,心血管疾病防治工作面临着严峻形势。在我国现有的医疗体制及医疗资源配置下,提供足够充足的住院床位,解决大量的心血管疾病患者的住院治疗,存在一定困难。因此,满足患者对心血管疾病的医疗护理服务需求,保证心血管疾病的治疗效果,提高其生活质量,并同时能够减轻患者的经济负担,完成这个目标将需要全方位的不断探索,也是对护理人员提出的巨大挑战。开展心血管疾病专科护理门诊的探索符合我国国情,符合心血管疾病专科护理发展方向。近年来国内各类患者出院后的护理帮助可以通过护理门诊得到护理服务。但心血管疾病专科护理门诊在我国尚处于起步阶段,本课题的实施是在探索相关法规、条例等建立的基础和预测实施中遇到的问题。


  目前我国具备条件并已开设的护理门诊有:母婴健康护理、造口护理、PICC管道维护、居家腹膜透析护理等多项。心血管疾病患者对血管专科护理门诊的需求排序前三位分别是心血管用药护理指导、相关疾病护理知识了解及健康行为改变的内容辅导。国外研究亦显示:由护士提供的初级保健服务效果与由医生提供的没有统计学差异,且患者对于护理门诊的满意度更高,并且所付费用更少。Hatchett认为:护理门诊广义的定义就是护士从事护理活动的诊所或地点,护士承担着评估患者、健康教育、心理支持、监测患者病情以及提供护理干预等多重角色。Wong等认为:护理门诊是一种正式的、有组织的卫生保健服务提供形式,可满足就诊者及其家庭在护理方面的健康需求;护理门诊的护士能够在特定专科护理领域提供高级护理实践服务。心血管护理门诊与医疗门诊的区别在于护士较少依赖于药物的使用,而是指导患者自我评估观察用药不良反应、提高依从性等,并根据患者及其家庭的需要提供护理措施指导。


  以高血压患者为例:心血管疾病中的高血压患者(在医院接受治疗护理期间,患者依从性借助医护人员的督促和管理,在用药、活动及营养控制等均能很好执行,血压较快能够得到控制。但是,患者出院后,疾病管理责任转移到自身活家属。相对于其它疾病患者,高血压患者不仅要坚持正确用药,而且需要改变原有的不良生活方式,建立起新的健康生活模式促进行为,对患者来说,建立和坚持长期的用药治疗、控制饮食、规律运动和血压监测是一件不容易的事情。由于对疾病的认识和知识不足或错误概念,又缺乏医护人员的专业指导和管理。导致患者依从性低,促使患者与专业护理人员保持长期的联系,由专业护理人员提供专业指导和健康咨询、运用各种有效方式提醒和督促执行医嘱,是提高患者治疗依从性、疾病自我护理能力的重要措施,对医疗护理全方位的服务需求非常显著。但我国基本在医院内完成高血压患者的诊断治疗护理服务,心血管专科医疗门诊量大,高血压患者得到充分的评估指导还有各种各样的困难和不利因素存在,所以,大部分高血压患者是在不规范的家庭护理中,甚至是无护理支持的条件下自行服药,直到无药或病情加重后才反复来院求医。通过规范、持续的出院后随访管理、护理支持,可以促进患者健康相关行为形成,提高患者的治疗依从性。患者住院费用已成为各级政府在构建医疗保健体系规划中的沉重经济负担。医疗单位在心血管疾病的各项医疗护理工作中需要转化视角,不仅仅是治疗疾病,更重要的是管理疾病。国外研究表明,护理门诊的开设缩短了住院时间、降低了住院费用,能够为患者提供更多、更好的健康服务,患者对其具有较高的满意度。


  2、开展心血管专科护理门诊对提高医院门诊患者护理满意度效果显著(p<0.01),同时也对提高医院患者整体满意度做出了较大贡献。医院在2015年前二个季度深圳市卫计委对117家医疗机构的第三方测评患者综合满意度中,心血管医院分别连续排名在前5位。说明面向出院后心血管患者(70.01%)及普通来院就诊人群(29.95%)开展的护理门诊是一种正式的及有组织管理的健康服务护理模式,是整体护理的一部分,也是对住院患者护理的延伸,是解决看病难的有效方法之一。心血管专科护理门诊的服务的形式不仅仅局限于类似医疗门诊的方式,而是更加贴近患者需求,是以病人为中心的优质护理服务,从医院延续到病人的日常生活中,且更具有针对性及个性化,因而将带来良好的社会效益和经济效益。  


  3、心血管专科门诊有待解决的问题 虽然本研究项目记录的就诊案例187例,但现场提出各类护理服务咨询问诊的人数月平均达300例以上。说明尽管开展心血管专科疾病护理门诊是护理专业发展的趋势,也是社会需求的结果,但普遍人群充分利用护理人员的专业资源的社会意识还不够。应大力宣传护理门诊的作用,及时给予政策支持,如:护理门诊收费问题等。发达国家从20世纪90年代末就开始重视和应用各种形式开展了对出院心血管疾病及心血管疾病高危人群的各类护理咨询、护理服务项目等工作,医疗经费的使用计划也重点体现出了院外预防保健护理服务的理念。尽管专科护理门诊在我国广泛开展,但还没有相关健全的法规、条例等。尽管各个专科的护理门诊成效显著,但护理门诊挂号收费等细节环节中没有明确的政策与规范。个级行政管理机构也未明确制定护理门诊在区域医疗健康保健体系中的战略发展规划。使心血管疾病护理专科门诊的发展受到显著影响。


  3.1目前,心血管高危人群的护理健康管理、出院病人延续护理服务已开展,但患者对护理服务的主要体验还是限于住院阶段,对护理专业的专科水平缺乏了解和信任。尽管心血管专科护理门诊的服务的形式不仅仅局限于类似医疗门诊的方式,而是更加贴近患者需求,是提供以病人为中心的优质护理服务,从医院延续到病人的家庭日常生活中,且更具有针对性及个性化,但患者对护理人员提出的健康评估和护理指导建议与医生给予的治疗医嘱的依从性存在显著差异。护理人员进行的可追溯性的病例缺乏连续性,无法准确全面地实施心血管疾病护理诊断及护理工作流程。  


  3.2 心血管护理专科门诊最初阶段的服务主要是心血管疾病的管理,护士为一些不需医生每次复诊,但又需要医学专业指导的患者进行相关疾病知识宣教、心理指导及制定健康康复计划。随着服务内容的不断发展,参加护理门诊护士的临床护理知识和技能的增长以及护理专业的发展与进步,已初步建立了能够发挥护士高级护理技能的护理门诊工作模式。护理人员起初的参与意识比较强,但是通过对心血管护理门诊进行深入研究和总结时发现,护理门诊的出诊护士只能是以兼职、轮岗的方式上岗,有的还承担着护士长等护理管理工作,出诊护理岗位职责定位不能够达到责权利明确,给护理人员造成了一定的角色冲突。出诊护理的积极性在持续进步的过程中受到负面影响,这在一定程度上制约了护士在专科领域的发展,如从时间上不能保证定时定量地开展护理门诊,出诊工作很容易受到其他护理工作任务的影响而难以保证。


  4 探索心血管专科护士的认证标准,建立心血管护理门诊管理规范。在国外护理门诊工作由高级实践护士(Nurse Practitioner,NP)通常是开业护士,或者由数名临床护理专家(Clinical NurseSpecialist,CNS) 和相应学科的临床医学顾问组成以护士为主导的团队承担,其执业范围可由州、省、地区政府制定。因各国国情、立法不同,护理门诊的发展虽不平衡,例如英国为应对健康服务需求及医疗费用的增长,并且减少住院医师工作时间,在20 世纪80 年代就探索发展护理门诊。北美较早开展护理门诊实践。日本为了使医疗工作朝着住院日缩短、医疗家庭化的方向发展,对医疗法进行了修改,明确护士为医疗结构中的成员之一,但护理(护士)门诊已是合法化,从事护理门诊执业护士的资质明确,并享有权利与义务的法律保护。以上国外各类经验均不能完全照搬应用于国内。目前,我国心血管疾病专科护士培训工作尚在探索中,目前多以参加不同层次的国内、外培训或各类专科护士培训作为替代途径。心血管疾病患者病情瞬息万变,临床检验和诊疗技术日趋复杂,护理专科门诊工作压力大、应急突发情况多,对护士的护理诊断决策能力要求非常高。护理临床决策是一个由护士结合理论知识和实践经验对患者做出护理判断的复杂过程,需要护士具备心血管专业的核心能力,才能达到护理门诊的资质要求。为满足国人对健康及护理服务需求不断增长的要求,拓宽护士服务领域,更好体现护士价值,心血管专科护士的认证标准,实施护理岗位管理等需要刻不容缓的积极开展。


  规范、科学的护理门诊工作模式和管理方法是护理专科发展的有力保障。我国护理门诊特别是由高年资护士出诊的专科护理门诊的实践,大多设在医院中,而一些行动不便、来院时间受限等的患者,无法得到护理支持。鉴于我国尚未建立开业护士制度,同时家庭病床的护理服务也应随着护理门诊的日趋规范而进一步发展完善护理服务标准、内容等。目前我国各类护理门诊规范化管理不够成熟,诊室的设置与开诊时间、出诊护士资质的确定、相关制度的建立与完善、服务范畴的确定、护理操作程序的规范均由各医院自行制定,缺乏统一标准。本课题的实施将进一步在此方面进行探讨。


  随着心血管疾病发病率持续增长,新技术、新业务广泛应用于临床,心血管疾病的高危人群及患者对全方位、各种形式的医疗护理支持的需求日益强烈。院外延续护理与护理学科的心血管专业发展,都需要心血管疾病护理专科门诊有积极的探索。通过分析现阶段开展心血管疾病护理专科门诊工作面临的机遇和挑战,提出规范专科护理门诊工作指引、促进政策制定和探索评定心血管疾病专科门诊护士资质等建议,以适应医学的快速发展,为患者提供安全优质的护理服务。



    2017/11/30 10:53:28     访问数:1147
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏