沈老师带我用经方 一位学员亲自参与其中的经方实验录

作者:选读[1] 
单位:365医学网[1]

编者按:本文转载于《厚朴中医》公众号  2016-03-01 香港大学沈剑刚 厚朴中医

 

  首先感谢厚朴中医,使我有幸得到沈剑刚沈老师亲自给我诊病疗疾的机会!然后对沈剑刚老师这些天来对我的悉心关照与指导深表感谢!沈老师在百忙之中,抽出宝贵的时间听我汇报,帮我分析病情,找到症结所在,帮我解决问题,同时分析辩证、处方用药思路,条分缕析,丝丝入扣,让我“知其然,又知其所以然”。遵嘱服药后,身体确实变好了,自感短短不到一个月的时间,多年沉疴,寥寥十余味药,在看似轻描淡写中渐几化于无形,切实感受到经方的疗效。更重要的是,在这个自己亲自参与其中的过程中,真切地体会了老师看病如何抓主证,分主次,讲先后;体会了老师在运用经典理论以解决临床问题时,如何做到明其法而用其方,如何做到明其法而不泥其方,因证立法,依法定方。经历可遇而不可求,收获弥足珍贵不敢私藏,现在我把目前为止的整个过程整理了一下,分享给大家,请大家和我一起体会吧!
 
一诊:首先介绍我的病历:
 
  主诉:嗽痰3年。
 
  现病史:近3年来,咽部时时有痰,易于咳出,咳后清爽,旋即同前。下腹有冷感。平素较怕冷,手脚凉。上腹时有振水音。纳可,晚上进食稍多则夜间腹部略感胀满不舒。睡眠一般,有时四五点钟醒来,不易再睡。尿频,日十余次,小便清长,夜尿一次。大便日一行,基本正常。
 
  既往史:自幼较瘦,身高164厘米,体重在100斤左右。有“慢性鼻窦炎”病史20余年,20年前曾行“下鼻甲激光烧灼术”,术后头痛消失,但遗留有鼻后滴漏至今。无鼻塞,但时有清涕,遇寒发作。“缺铁性贫血”病史 10年余。“肝血管瘤”病史5年。有“慢性尿路感染”病史2年余,自己调理后改善,近日因故复发,自服温阳利水药物好转。但痰证、尿频情况无明显好转。几年前得了一次“甲流”,当时发高烧,咳嗽,自己开中药退了烧,但遗留下“嗽证”至今。
 
  月经相关:月经每月26日左右来潮,7日左右净,量色质可。
 
  查体:痰白,有时略黄,有点咸,略粘。脉:右脉略浮弦,按之无力,寸关中取略搏指,尺脉略虚。左脉略细弱。
 
  诊断:1.嗽证;2.鼻渊;3.痞证。
 
  沈老师处方:溫膽湯合五苓散加減
 
  法半夏15g、竹茹15g、广陈皮6g、胆南星12g、生姜5片、大枣6枚、桂枝6g(后下)、肉桂粉2g(冲)、猪苓15g、泽泻10g、酜炒苍朮60g、炒白朮30g、桔梗10g、牛膝30g、益智仁60g、远志10g、黃柏10g、当归尾6g、珍珠母30g 太子参15g ,日一剂,分两次煎服。
 
  沈老师立法依据:病痰饮者当以温药和之,又言通阳不在温而在利小便。
 
 
 
二诊:
 
  五剂药喝完后三四天出现的情况:
 
  1. 一周前月经期间受凉感冒了,轻微恶寒,不发热,鼻塞流涕,咽部痰窒感加重;
 
  2. 目前:咽喉部滴流感、口咽黏液附着、常频繁清嗓,喉痒不适、咽部异物感;
 
  3. 轻度鼻塞,遇寒加重,涕略黄,近日有回吸血涕;平时有鼻痂,为黄色血性干痂,血量不多;
 
  4.腹中振水音减轻,已无凌晨腹胀不适感;
 
  5. 睡眠有所改善,晨起5时左右醒来,中间不醒;
 
  6. 小便次数比以前有所减少;
 
  7. 查体:双侧上颌窦压痛点轻微压痛,面部色素沉着较多,皮肤偏干,双手拇指尺侧干裂;舌体偏胖,有齿痕,淡红,稍暗,苔白,根部略厚腻;脉:右脉略浮寸弦,寸脉浮、稍大;左脉弱,尺沉。
 
诊断:
 
  西医诊断:1.咳嗽(鼻源性);2.鼻后滴漏综合征;3.慢性上颌窦炎术后;4.肝血管瘤;5.缺铁性贫血。
 
  中医诊断:嗽证(外寒内饮)
 
  沈老师分析:外寒內飲,陽虛水濕不化、郁而化熱、寒中夾熱、淸陽不升、濁氣上泛之證,目前是病机转化的关键时期。遵仲景法合天士之通陽化氣法,應之為小靑龍湯合苓桂朮甘湯及五苓散,以上中下分消,重在中焦氣機升降。
 
  本证可应仲景之40条:伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴、或噎、或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙湯主之。
 
  从舌象看非真武不足以化湿浊,然有外寒未化,恐用真武而外寒入里,故须分阶段治疗,先以小青龙湯合苓桂术甘湯加减为主,其后再转入后法。
 
二诊处方:小青龙汤合苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、温经汤、小柴胡汤加减
 
  桂枝10后下,麻黄6,川朴10,生姜6片,细辛10,法半夏24,炒白术30,酜炒苍术30,黄芩15,白芍15g、吳茱萸9,桔梗10,土茯苓30、甘草6,升麻6,柴胡6,川芎15。5剂,
 
  每日一剂一日服三次。
 
  处方分析:
 
  此方以小青龙为主方,干姜改成生姜,去五味子之酸敛,加川朴以行肺气,加苍白术成苓桂朮甘之方义,以此强化化湿利湿之功,加土茯苓又成茯苓甘草汤以温中化饮,通阳利水,但土茯苓易茯苓强化前后分消,仲景云:"伤寒汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草湯主之"。此方以小便自利、厥逆、或心悸、胃中振水音为投药指征。加吳茱萸、川芎与方中余药又成温经汤方义,因经期受寒,寒滞肝脈之故。以柴胡、升麻、桔梗以升清阳。方中尚寓小柴胡湯之和少阳经气之意,且黄芩能化所郁之痰热。因病机复杂,要方中套方,融入一炉。
 

三诊:
 
  服药后变化:
 
  1. 第一次喝药后感觉有点头晕,移时缓解,后几次喝药未再头晕,未再出汗;
 
  2.服药以后口渴明显,饮水得缓;
 
  3.感冒诸证明显缓解;
 
  4.服药当时感觉鼻子有畅通感,但维持时间不长;轻微鼻塞,右侧上颌窦区隐痛,受凉后加重,但程度比前几天轻一些;鼻后滴流感减轻;
 
  5. 回吸血涕消失,鼻痂也不是血性的了;
 
  6.咽中痰滞感减轻,痰白,略粘,略咸,有时色黄;
 
  7.双耳时痒,分泌物不多;
 
  8.睡眠较前好转;
 
  9. 腹中振水音消失;今晨醒后轻微腹胀感,其他时间没有发作;
 
  查体:双手拇指裂口愈合了;脉右寸偏向桡侧、略沉,右关尺浮弦、按之无力;左脉弱,,左尺有压痛。

 
  沈老师分析:
 
  首先而言,此方对你而言是对症的,从症状到舌象有明显改善。
 
  1.有关服药后头晕反应有两种解释:一为服药之瞑眩反应;二为阳气升发而引动清阳之气的反应。以后者可能性大。
 
  2.服药后口渴,可见于伤寒论条文:“伤寒,心下有水气,……发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”。服汤已渴者,为寒欲解,的确应仲景之所言。
 
  3、阳气得通,则饮邪自化,故诸症改善,舌苔变薄,舌体转红润。应乘胜追击。
 
  4.因你服药后鼻气略通,然湿遏阳郁,应汗而未汗,此为发散通阳之力不够,故加重麻黄和细辛以强化通阳发散之功;發散通陽之品應汗出而無汗,此為濕郁陽氣,鬼門開合失利,濕無去路,津失敷布。
 
  从你服药反应看,仲景之言不虚。
 
  葉天士還有一句話:救陰不在血而在津與汗。此話可以舉一反三,布津不在利,而在得微汗。你若得微汗出,则诸窍得通,所谓开鬼门,洁净府也。
 
  注意在你的治療中我所言之救陰,是廣義的救陰,在于通陽布津,非溫病之救陰也!
 
  再次强调一下目前治疗的整体思路:小青龙汤合苓桂术甘汤合茯苓甘草汤定中州,温阳化饮,通阳布津,表散外寒;外寒得散,继以真武汤温化在里之寒湿。由於你經期受寒,寒入厥陰肝脈,故亦融入溫經湯小柴胡湯之方義治之,按常規治療後以真武湯應之以溫化里寒里濕,但是還應依循服藥後病機轉化過程而相機行事。內經有云:謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝,疏其血氣,令其調達,而致和平,此之謂也。
 
精彩互动分享:
 
  沈老师问:你現在情況如何?
 
  我答:感觉鼻后滴漏比以前轻了,咽喉比以前清爽多了,但是遇寒后鼻塞流涕还是很明显,双下肢怕冷明显减轻,胃中振动水音还是有,耳痒。口干不那么明显了。
 
  沈老师问:有无微汗出?
 
  我答:有微汗出。
 
  沈老师问:好,如无汗出,小便必频数,因湿无去路矣。
 
  我答:小便频数比以前减轻了,睡眠改善,不似以前早醒了。
 
  沈老师:所以必须要有汗,得微汗出则阳气升发,津随气承,故不渴矣。
 
  此胃中振水音与前之振水音亦不同,前之振水音为饮停中焦,此胃中振水音乃脾升胃降,中气之动故也。
 
  所以说救阴不在血而在津与汗,此津乃小便也。津汗同源。
 
  我问:微汗出,津随气承,故不渴而阴自救,气化正常,小便亦不频数了。是这样吗,沈老师?
 
  沈老师答:是的。朱丹溪言:其(水谷精微)稍清者,复回而为气、为血、为津液;而浊败之甚者,在上为汗,在下为溺,以渐行分消矣。
 
  故运中州,发散通阳以汗而升清阳之气,津随气承,故尿频得减。
 
  之前初诊重用苍白朮达90克,重在运中州,后因受寒,病在上焦中焦,治上焦如雾,非轻不举,故大减苍白术之量,但中焦湿浊依然,故苍白术量虽减,依然为方中之重剂。
 
  你遇寒后鼻塞不通,说明肺气亦虚,待气津敷布正常之后,还需补肺气。
 
  这一次舌象明顯不同了,陽氣升發,濕濁得化了,好現象。
 
  你可以以上方細辛改15g,麻黃改12g繼服5劑。
 
  我问:仲景有时所谓阳,就是指的津液,像桂枝二越婢一汤证里一样,不大明白。这里阳气生发而渴是因为水饮得化所以渴吗?还是阳气蒸腾津液,津液受灼失于输布而渴?
 
  沈老师答:我原来提出以小青龙合苓桂术甘汤五苓散治疗的,你痰郁已化热,本应渴而无口渴,遵仲景法“伤寒汗出而渴者五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之”,所以易五苓散为茯苓甘草汤,而今你有口渴,此为非痰热而是阳气升发而口渴及头晕,"服汤已渴者",阳气回复也!一个渴与不渴的内涵大不相同。因于痰湿本身津不上承,应渴而不欲饮,亦可不渴,今阳气上升而津不随行故渴矣。
 
  无形之气可以速固或提升,有形之津精敷布假以时曰方可达矣。
 
  沈老师:我把與澳洲中醫藥學會榮會長討論分享給你思考

 

  澳洲中醫藥學會榮會長问:内经有曰:五脏六腑皆今人咳,非独肺也。因肺为娇脏,易受各类邪气的干扰而致咳。从此病例的验治,可以使理论得到充分的阐述。该咳嗽患者体质偏“湿”,其主诉“咳痰3年,下腹部冷,胀满等症”,并伴有“尿频,日十余次,小便清长”,可见太阴脾湿,阳不化气,痰湿内生,影响肺的肃降,膀胱的开合。故一诊时,沈老师以“溫膽湯合五苓散加減”,意在化痰利枢,温阳散阴霾。方中苍、白术用量竟然高达90克。二诊时患者因“月经期间受凉感冒了,轻微恶寒,不发热,--- 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、常频繁清嗓,喉痒不适”。故外有表寒,内有痰饮宿疾加重。经方小青龙汤合苓桂术甘汤,着重外解表寒,内重温化中焦饮痰。从二、三诊的舌相对照来看,前者之白厚浊,后看已基本化清,呈正常之相,说明药证已对,疗效满意。
 
  不知这样理解沈老师的这例治咳要点,正确与否?
 
  沈老师答:脾乃中土,肺脾相关,治肺必兼和中,因脾为生痰之源,肺乃贮痰之器,此例本以温胆汤合五苓散治之,然骤感外寒,成外寒里饮之证,实为小靑龙汤之本证,然经期受寒,本应行经六天,受寒而经行三日而止,此为寒入厥阴肝脉、因肝胆相表里,引寒从厥阴出少阳,故方中又融入温经和小柴胡之方义,区区十六味药,融入了小青龙汤、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、温经汤和小柴胡汤之方義,實為內經「五臟六腑皆令人咳非獨肺也」之應證。
 
  素有痰濕之體又受外寒,極易成寒濕交阻之候,以致遷延難治,以諸臟同調,區區五劑,寒濕去之大半,內經所言不虛。
 
  澳洲中醫藥學會榮會長:本例验治,实仍医者对医理与医术的充分体悟和应用。仲景五个经方竟全部包涵其中,并非泛泛用之,而是针对病人表现的不同症状,丝丝入扣。
 
 
 
三诊处方:小青龙汤合苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、温经汤、小柴胡汤加减
 
  桂枝10(后下),麻黄12,川朴10,生姜6片,细辛15,法半夏24,炒白术30,麸炒苍术30,黄芩15,白芍15g、吳茱萸9,桔梗10,土茯苓30、炙甘草6,升麻6,柴胡6,川芎15。5剂,每日一剂,日三次。
 
四诊: 
汇报病情:

 

  1. 感觉怕冷比以前轻多了;
 
  2.鼻塞改善不明显,晨起和受凉后加重,有时感觉鼻子发酸,涕白,粘,略黄。
 
  3.鼻后滴流感减轻,咽部痰窒感还是有,偶尔咯吐少量黄色粘痰
 
  4. 这几天傍晚时分感觉乏力明显。
 
  5.纳眠均可,无腹胀,胃中振水音基本上没有了。
 
  6.小便略频,但比以前好些;大便一天一至二次,基本成形,不粘。

 
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  沈老师问:有無周身疼痛,惡心?
 
  我答:没有。
 
  沈老师问脈強弱如何?
 
  我答:右脉偏浮,按之无力;左脉稍弱。脉不强。感觉右寸关不像以前那么浮了,右关比以前小些,左尺比以前强了。
 
  沈老师问:有無出汗,瘙癢?
 
  我答:最近比以前爱出汗一些,感觉项背部略痒,不明显。
 
  沈老师问:咳痰黃、黃涕?多嗎?
 
  我答:黄痰,黄涕均不多。痰偶尔有。
 
  沈老师问:我感覺你的表寒里飲證己解,可用表里雙解的輕劑,桂枝二越婢一湯主之。有無口渴,飲水多少?
 
  我答:口渴不明显,饮水一般。 


  沈老师:你可参桂枝二越婢一汤方证:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。再參桂枝湯提綱證一條:太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅浙惡風,翕翕發熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。
 
  我问:必汗自出,鼻鸣干呕者?感觉恶寒比以前轻多了,受凉后有症状,但是比以前穿的少多了。
 
  沈老师答:是的,所以應調和營衛,桂枝湯證,因前己發汗,邪郁化熱之趨勢,故表里雙解,可用桂枝二越婢一湯應之。
 
四诊处方:
 
  桂枝6(后下),芍藥12,麻黃6(先煎去沫,再納余藥),生姜5片,大棗3枚,石膏24(先煎),白術24,土茯苓24,黃芪15,細辛3,遠志10,桔梗6,防風25,升麻6,五加皮15,甘草6,5劑,日二次。煎兩次,每次40一45分鐘,溫服,覆被微汗出為佳。
 
处方分析:
 
  此為桂枝二越婢一湯合苓桂術甘湯及玉屏風散加味,因你晨起易受寒,衛表不固,肺脾之氣弱也,故加玉屏风散补脾肺之气,固表祛风;寒湿交阻,加升麻6,五加皮15,茯苓改為土茯苓24,白術改24,以加强祛湿之力。去大棗,加法半夏16。袪濕藥宜重,升陽藥宜輕。
 

五诊: 
汇报病情:
 
  1.   这次喝药口感好,喝药以后没有感到口渴,感觉很舒服;
 
  2.   前两次在班上熬药,没有加姜,喝了以后没怎么出汗,后来加姜以后都有微汗出;
 
  3.   晨起和受凉后鼻塞症状明显改善,没有鼻子发酸的感觉了;
 
  4.   还是有鼻后滴流感和咽部痰窒感,需时时清嗓,嗽痰比以前少了,痰白,有一点黄,不粘了;
 
  5.   困扰将近我将近一年的牙痛好了。我的牙痛从去年3、4月份开始出现的,好几颗牙都疼,做了牙科的治疗,大部分都不疼了,只是左上第一、二磨牙疼痛,当时做了上颌窦CT,显示左上磨牙的牙根部与上颌窦之间的骨腔是空的,只有很薄的骨壁,考虑是长期炎症侵蚀的结果。因为疼痛,未行治疗,一直拖延至今。这次喝了药以后,确实牙痛明显减轻,除了有一点压痛,基本没有感觉了;
 
  6.   有时感觉耳朵痒;
 
  7.   胃中振水音时有;
 
  8.   每于凌晨感脐周及小腹微痛,喜暖,移时缓解;
 
  9.   手受凉后轻微疼痛感,腿、脚怕冷,轻微腰酸,喜暖;
 
  10.傍晚乏力感没有了;
 
  11.24号来潮,量可,受了一点风寒,没有感冒;
 
  12.纳食可,无腹胀不适;
 
  13.小便略频,大便日2次,成形。
 
  14.查体:右侧上颌窦区有轻微的压痛;手部皮肤很干,右手裂口,多日不愈合;
 
  15.脉;左脉细弱,左尺脉较前见起;右脉偏浮、弦、稍大,按之无力。 
 
精彩互动分享:
 
  沈老师:好,我认为你表寒已解,内饮未除,可以上方加苦杏仁10g,双勾藤6g,川芎6g,芍药可加量改20g,可以加重生姜改10g,改土茯苓為茯苓15g,继服5剂。加杏仁以強化宣肺化飲之力,利咽化痰,與細辛合有強化通鼻竅之功,钩藤為疏風行水之要藥,以通經絡之水氣,川芎乃血中之氣藥,上行頭目下行血海,以清利頭目,加重芍藥以柔陰,可以加重生姜改10g,改土茯苓為茯苓15g,以加强化饮之力。內生飲邪最考醫者之耐力,需假以時日方能化解。其後還需要調脾腎以固本之法。你先服三剂,若胃中振水音不减,可加干姜3g。病在上焦,宣发肺气,通阳化气以利水湿,其后方可益脾肾以固本之策略。
 
  我问:还有二事不明:1.麻黄是生麻黄吗?2.桂枝后下是取其解表之功吗?现表已解,还需要后下吗?
 
  沈老师答:以生麻黃利水,桂枝為通陽化氣之要藥,陽氣達而陰邪以解。其主要活性成分為桂皮醛,久煎揮發而失效。
 
五诊处方:
 
  桂枝6(后下),芍藥20,生麻黃6(先煎去沫,再納余藥),生石膏24(先煎),炒白術24,茯苓15,生黃芪15,細辛3,遠志10,桔梗6,防風25,升麻6,五加皮16,法半夏16,炒杏仁10,钩藤6, 川芎6,炙甘草6,5劑,加生姜10片,日二次。煎兩次,每次40一45分鐘,溫服,覆被微汗出為佳。


    2017/11/29 23:04:58     访问数:1072
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