中国下肢浅静脉曲张微创治疗的现状与进展

作者:王深明[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]

  下肢浅静脉曲张(varicose veins)是血管外科的常见病,主要是下肢浅表静脉出现扩张,表现为团块状或者蚓状的静脉团,严重时可能出现肢体水肿、色素沉着、湿疹或静脉性溃疡。发生病变的主要血管为大隐静脉或小隐静脉, 成年人中的发病率一般为20% ~ 40%。对于单纯性静脉曲张,传统的治疗方法是高位结扎和抽剥术、缝扎术;若合并交通静脉或深静脉病变, 可以行交通静脉结扎或深静脉瓣膜重建。近20年来,随着微创手术技术的发展,下肢浅静脉曲张的治疗也出现了许多新的方法, 包括泡沫硬化剂注射法(foam sclerotherapy)、透光静脉刨吸术(transilluminated powered phlebectomy)、腔内激光治疗(endovenous laser therapy)、射频消融(radiofrequency ablation)、腔内微波治疗(endovenous microwave therapy)等,可以在减少手术并发症的基础上取得相同甚至更好的疗效,逐渐成为了目前主流的下肢浅静脉曲张治疗方法。


一、泡沫硬化剂注射法


  泡沫硬化剂治疗静脉曲张主要是通过诱发静脉内无菌性炎症和血栓形成,使得管腔粘连、闭塞而实现的,具有操作简单、患者痛苦小、无需住院、费用较低等优点。国内较早便开展了泡沫硬化剂注射技术治疗下肢静脉曲张,1996 年出现了第1篇临床文献报道。此后,随着国产硬化剂的上市,使得该技术的应用范围更加广泛。2012 年中国医师协会制定了微创硬化治疗技术指南,进一步规范了硬化剂注射技术对包括下肢浅静脉曲张在内的血管曲张性疾病的治疗。


  近10 年, 国内共有120 余篇文献对泡沫硬化剂的治疗效果进行了报道。常见的治疗方法有浅静脉手术联合泡沫硬化剂注射、其他微创手术联合泡沫硬化剂注射或单纯泡沫硬化剂注射,常见的注射方法有直接穿刺注射、B 超引导下注射以及DSA 引导下注射。大多数医师在术后辅以患肢加压包扎,使得硬化剂与血管壁接触更广,效果良好。该方法也存在一定的不足,比如难以完全阻断静脉主干及其分支,复发率较高需多次注射,并发深静脉血栓形成及肺栓塞,硬化剂外溢引起局部并发症。因此,临床选择泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张应严格掌握适应证,尽可能降低术后并发症的发生。本院曾对2011 年9 月至2012 年7 月期间就诊的C4 ~ C6 期大隐静脉曲张患者实施大隐静脉高位结扎+ 腔镜下小腿交通静脉结扎+超声监视下大隐静脉主干及小腿曲张静脉泡沫硬化剂注射,通过随访评估症状的改善程度并用血管彩色多普勒超声对静脉闭塞情况进行观察。结果显示,32 例患者(32 条肢体)接受治疗,平均结扎小腿交通静脉3.2 条(1 ~ 5 条),每条肢体平均使用泡沫硬化剂27.5 ml(硬化剂∶空气= 1∶4)。1 例术后出现轻度胸闷但CT 排除肺栓塞,4 例曲张静脉附近呈现明显的炎性反应,3 例局部存留迂曲静脉团块但超声多普勒检查未见血流信号, 无脑缺血等严重并发症。术后平均随访4.8 个月(1 ~ 10 个月),所有患肢术后静脉曲张消失, 临床症状明显缓解;C5 期9 条患肢的溃疡均于术后3 个月内愈合;说明泡沫硬化剂注射可有效治疗中度以上下肢静脉曲张,联合腔镜下交通静脉结扎及大隐静脉高位结扎可以增加治疗的安全性。Liu 等进行的一项RCT 研究对大隐静脉高位结扎联合B 超引导下泡沫硬化剂注射与传统浅静脉手术的疗效进行了对比。60 例静脉曲张患者随机分为两组,A 组行大隐静脉高位结扎+ B 超引导下泡沫硬化剂注射,B 组行大隐静脉高位结扎+ 抽剥术。结果显示,A 组手术时间少于B 组,近远期疗效A 组优于B 组,下床活动时间A组早于B 组,住院费用A 组少于B 组;证明了大隐静脉高位结扎联合B 超引导下泡沫硬化剂注射治疗时间更短、术后不适更少以及术后恢复得更快。


  Li 等对超声引导下泡沫硬化剂注射在治疗下肢静脉曲张中的可行性和疗效进行了分析,41 例患者(59 条患肢)纳入研究,使用1%的泡沫硬化剂与空气以1∶4 的比例混合, 在B 超引导下进行注射,术后压迫15 d,随访中位时间为9 个月。结果显示,手术成功率为100%, 随访期间临床完全有效率为89.8%,部分有效率为10.2%,无静脉曲张复发,轻微并发症(如皮肤色素沉着等)的发生率为45.8%,浅静脉炎发生率为30.5%,无严重并发症发生,说明超声引导下泡沫硬化剂注射是一种安全、有效、可行的治疗静脉曲张的方法。


二、透光静脉刨吸术


  透光静脉刨吸术是通过内窥镜对曲张静脉进行逐步刨吸的一项技术,多采用TriVex 系统,由刨吸刀和冷光源组成。静脉刨吸技术治疗下肢静脉曲张的适应证较为广泛,尤其对曲张静脉团块的处理彻底,效果良好。治疗时可以单独选用,也可以与其他方法联合使用。与其他微创技术相比,静脉刨吸技术的术野较大,皮下游离范围较广,因此更容易出现术后皮下血肿、硬结或肢体感觉异常等并发症。术后患肢应加压包扎,防止皮下淤血等并发症的发生。2003 年,符伟国等报道了国内首例关于透光静脉刨吸刀治疗下肢静脉曲张, 近10 年共有100 余篇文献进行了相关报道。Zhang 等对TriVex 刨吸技术在治疗下肢静脉曲张中的疗效进行了评估, 共有182 例接受治疗的患者纳入分析,结果显示,术后并发症发生率为21.3%,无严重并发症及静脉曲张复发。本院近5 年采用透光静脉刨吸技术治疗下肢静脉曲张的总例数为241 例,成功率为100%,无静脉曲张复发。说明静脉刨吸技术是治疗下肢静脉曲张的一种有效方法,可以减少并发症,提高治疗效果,并且具有微创、安全、恢复快等特点。


三 、腔内激光治疗


  静脉腔内激光技术是利用激光产生高能热损伤静脉血管壁,使得静脉壁纤维化修复、收缩闭合,同时热能可以引起血液高凝状态使静脉内全程血栓形成,最终导致静脉纤维化闭合。适应腔内激光治疗的曲张静脉应有一定的直径,无严重的扭曲或闭塞。和传统手术相比,腔内激光技术具有安全、高效、损伤小、并发症少、住院时间短等优点,可以单独使用, 也可以和其他手术方式联合使用。国内首例关于腔内激光治疗下肢静脉曲张的报道见于1997 年,近10 年来共有640 余篇相关文献报道。Huang 等对腔内激光治疗联合外科手术在治疗静脉功能不全中的作用进行了评估,共有208例患者纳入研究,根据病情分为4 组。15 例单纯大隐静脉曲张或K-T 综合征患者仅行单纯腔内激光治疗,5 例大隐静脉曲张合并交通静脉功能不全的患者行腔内激光联合大隐静脉高位结扎及交通静脉结扎术,76 例大隐静脉曲张患者行腔内激光联合大隐静脉高位结扎,112 例原发性深静脉功能不全的患者行腔内激光联合大隐静脉高位结扎及股静脉瓣膜外修复术。结果显示, 手术成功率为100%,临床治疗效果良好,说明腔内激光术是一种安全、有效、简单的手术方法,当联合外科手术时,腔内激光治疗的指征可以进一步扩大。Liu 等评估了腔内激光治疗下肢浅静脉曲张的疗效。共有134 例患者纳入研究,一组行腔内激光术,一组行点式抽剥术,术后中位随访时间为44.5 个月。结果显示,和点式抽剥术相比,腔内激光术具有更小的手术切口、更短的住院时间和恢复时间,术后5 年复发率腔内激光组明显更低。说明腔内激光术可以取得比点式抽剥术更好的临床治疗效果。


四、射频消融


  射频消融的治疗原理和腔内激光基本相同,都是通过热能损伤静脉壁来达到使静脉闭合的目的,治疗的适应证也同腔内激光技术基本相同。和传统手术相比,射频消融不需要分离、结扎以及剥脱静脉,因此减少如出血、深静脉损伤等并发症的发生,且疗效确切,提高了手术的安全性。国内第1 篇有关射频消融治疗下肢静脉曲张的报道见于2004年,近10 年共有近40 篇文献报道。何旭等对腔内射频消融术治疗大隐静脉曲张的疗效进行了评估,共有24 例患者(30 条患肢)纳入研究。结果显示,手术成功率为100%,术后血管超声或血管造影复,83.3%(25/30) 的大隐静脉主干闭塞,16.7%(5/30)的血管内径减小,血流减慢。随访0.5~9个月,所有患者下肢活动后酸痛、肿胀等症状明显减轻或消失,46.7%(14/30) 的小腿部明显迂曲扩张的静脉消失,53.3%(16/30) 的患者腿部曲张的浅静脉明显减少,无下肢深静脉血栓形成、皮下血肿等并发症出现。说明射频消融闭合曲张大隐静脉具有创伤小、恢复快、腿部无瘢痕残留等优点,是一种可部分替代传统大隐静脉高位结扎剥脱术的有效方法。林少芒等对腔内射频闭合术联合静脉刨吸术治疗下肢静脉功能不全的疗效进行了评估,392例患者(413 条患肢)纳入研究。结果显示,下肢静脉曲张均达到临床治愈,平均随访32 个月(12 ~ 48 个月)未见曲张静脉复发。说明腔内射频消融联合刨吸术是治疗下肢静脉曲张的一种有效方法,具有术式简单、微创、康复快且疗效可靠等优点。


五、腔内微波治疗


  腔内微波技术是一种近年来才兴起的治疗下肢浅静脉曲张的方法,其原理也是通过热能量使静脉壁纤维化收缩、管腔闭锁。相对其他微创治疗技术,腔内微波技术文献报道数目也相对较少。国内第1 篇有关腔内微波治疗下肢静脉曲张的报道见于2005 年,近10 年共有20 余篇文献报道。从目前国内的文献结果分析可知,腔内微波技术对于治疗下肢静脉曲张疗效确切可靠,而且安全、并发症少。Yang 等对腔内微波治疗大隐静脉曲张的疗效进行了评估,共有200 例患者纳入研究,并随机分为两组,一组行腔内微波治疗,一组行传统的大隐静脉高位结扎抽剥术。最长随访时间为24 个月。结果显示,腔内微波治疗可以取得与传统手术相同的疗效,且手术时间更短、出血更少、切口更小,皮下淤血及静脉曲张复发率更低。说明腔内微波技术是一种治疗大隐静脉曲张的有效方法,可以获得更满意的临床效果。Mao 等对腔内微波术与腔内激光术在治疗大隐静脉曲张中的疗效进行了比较,259 例患者随机分为两组,分别行腔内微波治疗和腔内激光治疗。结果显示,两组在手术时间、住院时间差异无统计学意义; 微波治疗组术后复发率、淤血和皮肤灼伤率均低于激光治疗组。证明腔内微波治疗是一种有效的、可替代激光治疗静脉曲张的方法,具有更高的静脉闭合率及更低的并发症发生率。


六、小结


  与泡沫硬化剂注射相比,腔内激光技术、射频消融技术以及腔内微波技术对于大隐静脉主干的闭塞效果更好,复发率更低,但是对于下肢静脉曲张的小分支静脉、曲张凸起的静脉团或扭曲严重的曲张静脉的治疗效果却不佳。对于严重的下肢静脉曲张患者,如CEAP 3 级以上,出现严重的色素沉着甚至活动性溃疡时,往往需要联合多种治疗方法才能取得满意的疗效。


  近年来,国内的血管外科腔内微创技术得到了迅猛的发展,采用微创技术治疗下肢静脉曲张已经逐渐成为主流,有关静脉曲张微创治疗的文献报道逐年增加。与传统手术相比,这些微创方法具有安全、美观、痛苦小、恢复快、手术和住院时间短等优点。但不容忽视的是,这些方法仍然存在一定的并发症, 还不能完全取代传统手术。在临床工作中,应该根据患者的不同病情,严格掌握不同微创术式的适应证,选择最适宜的治疗方法,必要时可以互相搭配, 以期获得最佳的治疗效果和最少的并发症。


    2017/11/28 15:57:16     访问数:1030
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