主动脉溃疡的诊治要点

作者:吴丹明[1] 沈世凯[1] 
单位:辽宁省人民医院[1]
  主动脉溃疡(Aortic ulcer, AU  )由Stanson首先定义,是指主动脉内膜粥样硬化斑块破裂形成溃疡,溃疡穿透内弹力层,可在主动脉壁中层形成局限性血肿,但不形成假腔[1]。属于急性主动脉综合征(Acute aortic syndrome, AAS)的一种。AAS被认为是临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患,除了主动脉溃疡之外,主要还包括主动脉夹层(Aortic dissection, AD)和主动脉壁间血肿(intramural aortic hematoma, IMH)。既往观点认为,IMH和AU是主动脉夹层的一种特殊表现,但随着影像技术及对疾病认识的提高,AU作为一种独立的主动脉疾病,其诊断和治疗也越来越受到重视。本文就主动脉溃的诊断和治疗做一综述,旨在对主动脉溃疡的临床诊治工作提供一定的理论基础。

1.主动脉溃疡的流行病学

  主动脉溃疡约占主动脉综合征的2-7%,研究表明,美国每年确诊为主动脉综合征的患者约为0.5/100000人[2]。AU多见于老年患者,常伴有不受控制的高血压和广泛的周身动脉粥样硬化性疾病。按照Stanford 分型,分为Stanford A型和B型主动脉溃疡,研究表明,主动脉溃疡可发生在主动脉的任何部位,约1/3的AU患者为Stanford A型,绝大多数主动脉溃疡位于降主动脉中远段及腹主动脉(Stanford B型)[3]。计算机断层血管造影(Computed tomographic angiography,CTA)是主动脉溃疡快速诊断的直接依据,多表现为主动脉壁钙化,内膜增厚及蘑菇状的龛影,溃疡在主动脉壁内可形成血肿,造影剂多聚集于病变中,无明确的真假腔。AU典型的影像学特征是其与其他急性胸痛疾病的重要依据,然而,临床上大多数的小溃疡患者多表现为无症状,因此,AU的确切发病率我们不得而知。

2.主动脉溃疡的发病机制及转归

  主动脉溃疡患者多合并广泛的动脉粥样硬化改变,AU多发病于主动脉粥样硬化斑块,初为斑块表面溃疡,随着病情进展,溃疡侵入内膜,形成内膜下溃疡并可有血肿形成,病变沿主动脉横轴进展,一般比较局限,一旦穿透内膜后可在动脉中层形成血肿,侵及外膜导致假性动脉瘤或囊状动脉瘤,部分患者可致破裂。 因此,AU主要累及主动脉内膜,而主动脉夹层则为动脉中膜病变[4]。AU通常伴有反应性或出血性胸腔积液,甚至出现危及生命的血胸和破裂。AU的转归目前存在争议。大部分学者认为其预后差,较典型的主动脉夹层破裂风险更高。有研究表明,约有38%患者最终出现主动脉破裂[5]。除此之外,与症状性的夹层和IMH相比,穿透性主动脉溃疡最终发生破裂的比例高达42%[6]。也有学者提出,无症状性主动脉溃疡患者疾病进展缓慢,主动脉破裂及致死性并发症较低。然而,在无症状性主动脉溃疡患者的随访过程中,突发典型的临床表现和影像学特征往往是预后不良的危险因素[7]。

3.主动脉溃疡的治疗

  3.1保守治疗:主动脉溃疡的保守治疗主要适用于无症状的Stanford B型主动脉溃疡。其随访监控主要包括严密的心率、血压监测和疼痛控制,以减少主动脉壁的绝对压力为治疗的主要原则和目标。欧洲血管外科协会最新指南建议,在非复杂性Stanford B型主动脉病变(主要包括夹层,IMH和PAU)随访监测过程中,患者心率控制在60次/分以下,收缩压维持在100-120mmHg或平均动脉压维持在60-76mmHg效果最佳[8]。因此,β受体阻滞剂及必要的降压药物是此类患者长期随访必不可少的保证。并且,药物的使用与溃疡的解剖部位及数目无关。除此之外,也有研究建议联合应用β受体阻滞剂及血管紧张素酶抑制剂来帮助减少主动脉壁的应力,因此ACEI类药物有独特的血管重塑性[9]。然而值得注意的是,一旦形成IMH或AD,单纯的药物治疗并不能阻碍主动脉血流进入假腔,最终导致动脉瘤等的形成。

  3.2 外科手术治疗:

目前针对PAU这种潜在致命性疾病,外科治疗上扔未达成共识。一般认为,Stanford A型主动脉溃疡致死风险大,建议积极行外科手术治疗。有学者认为,直径大于或等于20 mm或深度大于或等于10 mm的溃疡,有高度破溃的风险,需要尽早接受外科治疗[10]。也有学者认为,有些AU可能在病灶很小时就会出现破溃;因此,对高龄患者伴有高危的伴发症、有持续性临床表现或巨大溃疡,以及PAU并发了主动脉瘤、假性动脉瘤等情况,应尽早接受手术[11]。然而,尽管外科治疗主动脉溃疡疗效确切,但其较高的死亡率依然让某些患者望而却步。有研究表明,开放手术患者的死亡率介入0-18%,急诊手术的死亡率更可高达6-6.9%[12]。因此我们建议,除非是经济条件有限,病情稳定、或破裂出血要求急诊手术的或解剖条件不佳(如弓上病变或髂总动脉高度扭曲等)的情况,可以考虑采用开放手术治疗。

  3.3腔内手术治疗:

  由于绝大多数主动脉溃疡病变好发于降主动脉或腹主动脉,因此覆膜支架在此类疾病的治疗中发挥越来越大的作用。有研究证实,腔内治疗主动脉溃疡术后30天死亡率在4-8%,要远低于开放手术治疗[13]。Rolf等[14]对64例主动脉溃疡行腔内治疗的患者进行了长期随访,尽管19%患者在随访期间进行了二次干预,但依然保持较低的主动脉相关死亡率。欧洲血管外科协会最新指南也建议,复杂性Stanford B型穿透性主动脉溃疡建议行腔内修复治疗[8]。Stanford B型主动脉溃疡患者在初次就诊或随访过程中,如出现胸痛明显或再发,先兆休克,胸腔积血或积液等表现或影像学上出现溃疡直径≥20 mm或深度≥10 mm、溃疡样凸起、IMH增厚或AD形成时,建议积极腔内手术干预。腔内修复治疗可在两方面改善患者的预后:首先将溃疡与真腔隔绝,避免受累的动脉壁直接遭受高压力血流冲击;其次支架的置入消除了IMH周围的各层动脉壁存在的矛盾运动,利于破裂主动脉止血,并对IMH存在一定程度的压迫.终止了IMH的进展[15]。随着腔内技术的不断提高,某些复杂的主动脉溃疡患者腔内治疗也获得了满意疗效。目前已有研究证实了开窗技术在近肾腹主动脉溃疡中的疗效及安全性[16],Bosiers等[17]对95例累及左锁骨下的主动脉综合征患者(AU患者10例)行烟囱技术进行腔内修复,取得了良好的早中期结果。由于大部分溃疡患者年龄较大,伴发疾病多,开放手术对此类患者可能并不是一个理想的选择。而血管腔内治疗因其疗效确切,患者耐受性高,并发症较少,获得患者及医生的肯定。

4.总结

  主动脉溃疡的诊断和治疗,越来越受到临床一线医生的关注,因此,我们认为AU患者的诊治应遵循以下原则:(1)因胸背部疼痛就诊的患者,在排除急性冠状动脉综合征后,建议积极行全主动脉CTA检查,注意主动脉较小溃疡,溃疡样凸起等特殊影像学表现。(2)Stanford A 型夹层有急诊手术指征,可以行开刀手术,其余患者可行保守或腔内治疗,一旦出现持续性及再发胸痛者,通常病情有进展,建议行腔内治疗。(3)多发溃疡的患者,尽可能在一次手术时处理可能多的病灶,否则应该首先处理直径或深度最大的,或最可能发生破溃的病灶。(4)对于病程较稳定、影像学溃疡不大的患者,可以进行严密的监测而不需要立即手术治疗,其中严格控制血压心率和改变不良的生活习惯是预防溃疡进展及破溃的关键。随着影像技术的提高及腔内手段的更新,AU患者的诊治已逐渐系统规范。腔内治疗给主动脉溃疡患者带来了新的曙光,已成为AU患者外科干预的主要手段,我们有理由相信,在不久的将来,某些Stanford A型主动脉溃疡患者也将受益于腔内治疗。然而,对于无症状的主动脉溃疡患者,我们也要加强筛查和监测,大样本长期随访的研究依然弥足珍贵。
    2017/11/26 16:33:16     访问数:1350
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