比伐卢定在临床中的应用

作者:刘寅[1] 
单位:天津市胸科医院[1]
  随着我国社会的老龄化,冠心病的发病率越来越高,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的重要手段,无论是急诊还是择期PCI,围手术期发生缺血及出血的风险均较高,故在PCI过程中如何权衡抗凝与出血的问题,从而降低临床风险以增加患者受益,仍为临床治疗中的热点和难点。比伐卢定作为一种新型的直接凝血酶抑制剂,与普通肝素相比具有更好的安全性及有效性。

1、比伐卢定的特点

  (1)比伐卢定是由20个氨基酸组成的肽类药物,相对分子量2180,是凝血酶的直接抑制剂;(2)与循环中游离的及血栓中结合的凝血酶均能特异性结合,且结合是可逆的;(3)起效快,作用时间短,半衰期短(25分钟),一旦终止给药,凝血酶可裂解其内部Arg3-Pro4间的肽键活性结合位点,使其失去活性;(4)抗凝效果可预测,而且耐受性好;(5)抑制血小板的激活,避免产生血小板减少症。

2、比伐卢定的临床研究证据

  (1)REPLACE-2 研究 (2003年发表于JAMA杂志)
    入选人群:低危病人(不稳定心绞痛+稳定心绞痛计划行择期PCI )
  (2)ACUITY 研究 (2006年发表于NEJM杂志)
  入选人群:中高危ACS病人(不稳定心绞痛+非ST段抬高型心肌梗死行择期PCI)
  (3)HORIZONS-AMI 研究 (2008年发表于NEMJ杂志)
   入选人群:高危 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)拟行急诊PCI的病人
  (4)EURO-MAX研究 (2013年发表于NEMJ杂志)
  入选人群:STEMI拟行急诊PCI的病人在转运时给药的效果

  以上研究结果均证实:无论心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死或急性ST段抬高型心肌梗死的患者,无论低危、中危或高危人群,行择期或急诊PCI介入治疗使用比伐卢定(进口)与肝素联用GP IIb/IIIa抑制剂相比,主要终点事件(包括死亡、心肌梗死、非计划血运重建)无显著性差异;但比伐卢定能显著减少主要出血发生率。

  (5)BRIGHT研究(2015年发表于JAMA杂志)
  入选人群:中国 AMI 行急诊PCI 病人

  此研究结果证实:AMI患者急诊PCI围手术期时,应用比伐卢定(国产,泰加宁)与肝素或肝素+替罗非班相比,比伐卢定显著减少30天和1年的净临床不良事件;比伐卢定显著减少BARC2-5型出血及血小板减少风险,缺血事件无差异;PCI术后延长比伐卢定注射时间(高剂量维持)有助于减少术后急性支架内血栓的发生。

3、比伐卢定在指南中的推荐级别

  (1)比伐芦定在2015年ESC/EACTS NSTE-ACS最新指南中的推荐级别更新:比伐卢定从替代肝素改变为替代肝素+GP IIb/IIIa 抑制剂,且为I/A推荐;
  (2)2013年 ACCF/AHA  STEMI指南为I/B推荐;
  2014年 ACCF/AHA  NSTE-ACS指南为I/B推荐,对高危出血患者为IIa/A推荐;
  (3)2016年 中国经皮冠状动脉介入治疗指南
  无论是NSTE-ACS还是STEMI,均为I/A推荐。

4、综上所述,比伐卢定(进口)于2000年在美国上市,虽然由于HEAT-PPCI研究曾一度对比伐卢定产生质疑(之后分析与PCI术后未持续使用比伐卢定有关),但其它多项临床试验均论证了该药抗凝作用确切,出血发生率较肝素少,不良反应少,其安全且有效,在欧美国家的应用已日益广泛,但目前尚未在国内上市。国产比伐卢定自2011年8月上市以来,已完成大型临床研究—BRIGHT研究,BRIGHT研究是第一个应用国产比伐卢定---泰加宁(深圳信立泰)所进行的多中心、大样本、随机对照试验,BRIGHT研究结果证实,泰加宁能显著降低出血及净临床不良事件,使中国的PCI患者获益。

5、比伐卢定尤其适用于合并以下特征的人群:

  《急性冠脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》建议:CRUSADE≥31分推荐术中使用比伐卢定,且术后全剂量维持;CRUSADE≥41分推荐术中使用比伐卢定,但不要求术后全剂量维持;低蛋白血症患者(肝素增加出血风险);肝素诱导血小板减少患者;各种原因引起的血小板减少患者(除外血液疾病);既往有脑卒中或消化道出血史的患者。此外,比伐卢定在体内主要通过肾脏代谢,机体内的药物维持剂量需要根据肾功能,主要是通过肾小球滤过率(GFR)来调整。比伐卢定在肾功能正常者清除半衰期25分钟,但是对于合并中重度肾功能不全的老年患者来说,清除半衰期会明显延长,所以对于中重度肾功能不全患者,药物维持剂量需要减少。GFR轻度异常(60~90ml/min) 者可使用常规剂量,中度异常者(30~59ml/min)减量20%,GFR低于30ml/min的重度肾功能不全者需减量 60%。在病情复杂的患者中使用时需根据具体情况调整剂量,使患者最大程度的获益。
    2017/11/26 16:27:30     访问数:1064
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