青年女性冠心病

作者:鄢华[1] 刘华云[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

前言

  青年女性被视为冠心病的非易感人群而不受到重视。流行病学调查中也显示,相对于男性,女性患冠心病的平均发病年龄大约延迟了10年。事实上,青年女性的冠心病发病率、死亡率有着逐渐上升的趋势。对于小于45岁的人群,男性心肌梗死的发病率高于女性,但出院后30天死亡率却以女性更多。对于存在不典型胸痛的青年女性,会延缓对疾病的早期诊断和干预。因此,青年女性的冠心病更加值得我们关注。

危险因素

  动脉粥样硬化是冠心病的重要病理类型。青年女性冠心病中动脉粥样硬化也有着重要的意义。

  相对同龄男性,青年女性冠心病患者存在家族史、高血压、糖尿病的比例及BMI、CRP升高等因素高于男性。INTERHEART研究提示,吸烟、糖尿病、高血压、肥胖、缺乏体力活动会增加心梗的风险,而运动、水果和蔬菜的摄入、适度的饮酒、和适当的血脂水平则是心梗的保护性因素。同时,该研究也发现,高血压、糖尿病、运动、适度饮酒对女性的影响更为显著。另外也有一些流行病学研究发现,高血压、糖尿病、代谢综合征、吸烟、久坐的生活方式在青年女性的冠心病患者中占有很重的比例,而糖尿病、代谢综合征以及吸烟对青年女性的影响比老年女性更加突出。

病理学表现

  冠状动脉粥样硬化仍为青年女性冠心病的主要的病理改变,不同形态的粥样硬化斑块常与不同类型的冠心病症状联系在一起。不稳定的动脉粥样硬化斑块的纤维帽破裂、侵蚀引起血小板聚集或冠状动脉内血栓形成,则多导致急性冠脉综合征。而以往的尸解发现,在急性冠脉综合征中的青年女性患者,多数表现为斑块侵蚀。此外如自发性冠状动脉夹层、心外膜冠状动脉痉挛、冠状动脉壁内血肿、大动脉炎等疾病导致的冠心病也常见报道。

  冠状动脉夹层是临床上常常容易忽视的导致急性冠脉综合征的原因,接近70%的冠脉夹层发生在女性身上,主要病理学基础是冠状动脉中膜及外膜的撕裂,而内膜相对完整且不伴有动脉粥样硬化。也有研究认为而新近发生的自发性冠脉夹层多数与肌纤维发育不良相关,如一项纳入177名50岁以下女性的研究显示,在发生急性冠脉综合征或存在胸痛症状的患者里,冠脉造影提示血管正常的有97例,54例提示为冠状动脉粥样硬化性心脏病,23例为非粥样硬化,3例无法明确病因。而23例非粥样硬化中自发性加成占了70%,并且都存在着肌钙蛋白升高、冠脉外或冠脉内多处肌纤维发育不良。

  心外膜冠状动脉痉挛导致血管闭塞或次全闭塞引起的冠心病症状或急性冠脉综合征也多见于女性。

  另外,表现类似于急性冠脉综合征的心尖球形综合征作为一种极其特殊类型的急性冠脉缺血性疾病,也常在青年女性妊娠期出现,而该病目前认为可能与冠脉微血管功能障碍,冠状动脉痉挛、儿茶酚胺毒性等相关,但具体机制缺未完全阐明。

临床表现

  与多数男性缺血性胸痛表现为典型的胸骨后的压榨样疼痛不同,女性冠心病患者胸痛症状多不典型,以表现为胸前区的不适、呼吸困难等为多,一般认为是与女性在疼痛的感知、疼痛阈值和心理方面与男性不同相关。另外,由于糖尿病对末梢神经的影响,部分合并糖尿病的病人可能会出现无症状的心肌缺血,而糖尿病对于青年女性的影响更为突出,所以应该注意到青年的糖尿病患者的患病可能。

  病变血管方面,多数报道表示对于青年女性患者,以局限性的单支血管的病变多见,前降支多为主要的罪犯血管,而左主干受累的比例高于同龄的男性。

诊断

  青年女性多为非高危人群,常被误诊或漏诊。心电图运动负荷试验却因为应用在女性时的假阳性率高而在临床诊断中受到限制。因此,充分结合危险因素及病史进行分析,尽早进行有创或无创的影像学检查可能对早期发现青年女性中的冠心病患者有着更重要的意义。

治疗

  冠状动脉粥样硬化的危险因素,尤其是高血压、糖尿病、代谢综合征、吸烟、久坐的生活方式,对青年女性的影响更为突出,因此,充分控制危险因素应该是治疗、预防的首要。对于存在粥样硬化风险的青年女性,因其急性冠脉综合征的发生多与斑块侵蚀相关,吸烟是导致斑块侵蚀的相关因素,因此,戒烟对于青年女性冠心病患者更为重要。

  对于存在其他外周血管疾病或自身免疫性疾病的青年女性,积极的处理原发疾病,控制诱发因素是非常重要的环节。

  对于需要行冠状动脉血运重建的青年女性,由于其病变多以局限性的单支血管病变为主,内科介入治疗可能仍是主要的血运重建方式。对于缺少危险因素,且病变较为严重的青年女性,可能要更多的考虑到动脉粥样硬化以外的危险因素,术中更应注意精细操作和血管保护,必要时可以考虑OCT检查等了解病变性质。对于冠状动脉自发夹层、壁内血肿的患者,有多篇文章显示保守治疗患者的预后相对较好,且住院合并症方面优于介入治疗,而对于需要介入治疗的冠状动脉自发夹层,必要时可以使用血管内影像学检查明确夹层的破口位置,指导支架的置入。

预后

  多数研究表明,与同龄的男性患者比较,青年女性急性冠脉综合征患者的预后更差。女性急性冠脉综合征患者的院内急性心力衰竭发生率、30天死亡率较男性更高。有随访1年研究表示,心梗后的青年女性在包括心绞痛症状发作频率、生活质量、心理状态等方面的健康评分中低于男性。另外一篇随访10年的研究提出青年女性的长期死亡率高于同年龄的男性。一般认为这些差异与女性独特的社会、家庭地位以及自身的心理特点相关。通常情况下,女性患病后的生活质量较低(与女性伴侣相比,男性伴侣护理能力较差);同时,在心理方面,女性更易焦虑,不易排解压力。更糟糕的是,有研究表明在社会功能恢复上,青年女性患者发病后比同龄男性更难返回原先的工作岗位,尤其是那些中体力活动强度以上的工作。所以对于青年女性患者,我们更应该强调再血管化后的心脏康复治疗,以保证患者的劳动能力恢复。

小结

  虽然青年女性是冠心病低危人群,但其特殊性仍应引起我们的重视。

  传统的冠脉粥样硬化危险因素对青年女性的影响更为明显,特别是高血压和代谢异常。青年女性急性冠脉综合征的发病率远低于同龄男性,但因其特殊得生理、心理及社会学基础,预后远不如同龄男性。对于存在危险因素的青年女性,诊断过程中因注意冠心病的筛查,危险因素的积极控制也更有意义,冠状动脉血运重建后的康复治疗,也应得到更多的重视。由于部分自身免疫性疾病和血管疾病的女性倾向,青年女性的非粥样硬化性的冠心病较男性更为多见,对于缺乏传统危险因素,或存在其他外周血管疾病或自身免疫性疾病的女性患者,治疗中应充分考虑到非粥样硬化因素引起的冠状动脉病变。

  实际上,由于青年女性冠心病发病率在人群中相对较低,大样本研究一直相对缺乏,一些文章中的结果也因此存在争议。因此我们也希望能在未来的研究中给予青年女性多给予关注,能够出现更大样本量、说服力更强的临床证据来帮助我们更加透彻的了解青年女性冠心病患者的临床特征,并给予更加充分的证据指导我们对这类患者的治疗。


    2017/11/23 20:06:59     访问数:890
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