下肢动脉疾病腔内治疗进展

作者:李俊海[1] 
单位:天津市天津医院[1]

  随着我国人口老龄化不断加速,近年来罹患下肢血管缺血性疾病的人数也在急剧增多,尤其是下肢动脉硬化闭塞症,患者受累血管常包括肾下腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉及膝下动脉,病变呈多平面、多节段分布,导致供应下肢的动脉狭窄或闭塞,从而出现下肢急、慢性缺血的临床表现,如间歇性跛行、静息痛、溃疡、坏疽,甚至造成截肢的严重后果。近年来,对于本病的腔内治疗取得了可喜进展。包括特殊球囊扩张(切割球囊、双导丝球囊、药涂球囊等)、药物涂层支架、经皮导管溶栓术(CDT)、斑块切除术、经皮机械祛栓术(PMT)、准分子激光消蚀术以及血管仿生支架(biodegradable nanofibyous blood vassel scaffold)、生物可降解支架(BRS)等新型材料及治疗方法,现分述如下:

一、何为“减容”

  血管外科“减容”治疗是指清除血管内可剥离的闭塞物质(包括血栓及部分不稳定粥样硬化斑块),以减小闭塞物质的容积,暴露出真实病变部位,增加管腔容量,为进一步治疗创造条件。

二、腔内治疗

1 特殊球囊PBA(Percutaneous Balloon Angioplasty)

  对于下肢动脉,尤其是膝下动脉及细小动脉应用口径稍小的切割球囊(cutting balloon)行血管成形治疗,效果显著,针对PTA术后较常出现的扩张后残余狭窄,也能取得较好疗效。在冠心病介入治疗中广泛应用的切割球囊表面具有多条切割刀片,扩张时刀片先于球囊挤压血管斑块和内膜表面产生切痕,在较低压力下就能将刀片及球囊深入血管增厚的内膜及较硬斑块,随球囊充盈切痕有序撕裂从而扩张血管,减少了普通球囊重复高压扩张对血管壁的压力创伤及斑块脱落可能,减少管腔再狭窄率,同时也减轻了血管内膜的撕裂程度及血管炎症反应。应用此球囊可切割同管径的多个狭窄,无需多种介入手段和材料,进一步提高了PTA成功率。有学者报道,切割球囊与常规长球囊配合应用的“复合球囊”克服了切割球囊仅应用于短段动脉狭窄的劣势,充分利用长球囊后扩张作用的优势及切割球囊治疗股浅动脉等部位病变的特点,对术后长期通畅率、再闭塞后的二次介入治疗成功率以及再次术后的中长期通畅率都有较为理想的效果。双导丝球囊(dual-wire balloon)利用更集中、更低的扩张压力,对血管壁进行纵向聚力切割,可最大程度减少血管内膜损伤,扩张后残余斑块稳固性更强,较普通球囊能明显减少术后并发症的发生率;增加最小管腔直径,降低残余狭窄率,减少血管损伤,提高腔内治疗的安全性和成功率。

2 药物涂层球囊(Drug-Coated Balloon,DCB)

  DCB在治疗股腘动脉原发疾病和支架内再狭窄等方面都显示出良好的应用前景。对于下肢动脉疾病治疗的有效性已经得到确证,DEB在欧洲于6年前就已获批上市,2014年10月FDA也终于批准了首个下肢外周动脉疾病药物涂层球囊(Lutonix DCB)。Jaff曾报道与美国FDA合作的一项多中心前瞻性的单盲LEVANT-2试验,结果显示DCB组的初始畅通率高于普通球囊组,二者的安全性相当。德国Dierk等学者报道的101例股胭动脉损伤患者随机对照研究中DCB组的6个月晚期管腔丢失率(1ate lumen loss,LLL)为普通球囊组的58%,DCB组24个月主要不良事件率为39%,普通球囊组为46%。DCB组初始畅通率高达73%,6个月LLL达0.39mm,而靶区血管病变率仅为24%。在膝下动脉病变的EBATE-BTK试验中,Schmidt等首先对使用DEB治疗膝下病变(BTK)进行单组前瞻性试验,相比于PTA,DEB表现出更优的的短期、中期临床效果。国产用紫杉醇DCB上市后已在国内多家血管外科中心开展临床应用,效果显著[。使用DCB需进行良好的血管准备,可根据不同病变类型选择普通球囊、特殊球囊(切割球囊或双导丝球囊)、斑块切除、机械吸栓等不同的技术手段进行预处理,再行DCB治疗。能否有效使用DCB取决于病变的长度与性质、通过病变的方式(真腔或内膜下通过)和血管准备的情况。严重的钙化病变因可能出现球囊扩张后弹性回缩和限流性夹层,又会阻碍DCB所载药物向血管壁内的转移,从而影响DCB的疗效。良好的血管准备有助于减少夹层和弹性回缩,国产紫杉醇DCB研究中患者术后6个月的LLL率仅为 (0.1±0.9) mm,不劣于目前多数前瞻性随机对照研究中DCB治疗组LLL率的结果,更优于对照组。此临床试验结果表明,紫杉醇DCB能显著降低术后6个月的LLL率、再狭窄率等。对于DCB后是否需要植入补救性支架,一般认为残余狭窄>50%或出现压力差>10mmHg的夹层需要植入补救性支架。

3 经皮机械祛栓术PMT

  目前下肢血管栓塞性疾病,尤其静脉栓塞、如深静脉血栓形成等血栓清除方法包括CDT和PMT。CDT如前所述,通过带有侧孔的溶栓导管接触血栓后喷洒溶栓药物,同时给予抗凝治疗,经过一段时间后达到血栓溶解的目的。而PMT则包括Angiojet 和Aspirex等新型设备。Angiojet血栓清除装置作为目前较先进的血栓清除方法之一,根据伯努利原理利用高速喷射水流形成负压,将血栓等物质击碎并吸除,在水流中还可加入尿激酶等溶栓药物,主要应用于外周动、静脉的急性、亚急性血栓清除。另一项血管外科新技术—和Rotarex医疗动力系统配合使用的Straub导管血栓旋切抽吸术,目前已经引入国内开展临床应用,其原理通过导管装置高速磨削血管内闭塞物质,产生漩涡从而剥离血管壁上血栓;负压可吸除分离血栓等管腔内残留物经内置刀刃粉碎后送至体外,国外临床研究证明是一种安全有效的股、腘动脉狭窄闭塞病变的腔内治疗系统。

  Rotarex-Straub导管血栓抽吸系统及Angiojet血栓清除系统等新型PMT治疗的优势在于依靠机械力+流体力学+超声消融等原理去除血栓,并且可联合局部溶栓、CDT、支架或其他治疗方法,较传统的机械抽栓设备操作便捷,对血管壁的损伤更小,能够安全、迅速且有效地清除靶病变,符合学界倡导的“精准治疗”理念,减少术中及术后出血、感染等并发症及带来的风险等。

  应用血栓抽吸治疗血栓性下肢缺血性疾病的效果令人满意,同时避免了切开取栓、人工血管转流等传统术式及方法造成的较高几率并发症的出现。但经过国内外学者应用及病例报告,仍有费用昂贵;不适于膝下病变;受抽吸时间限制、血栓去除不彻底;术后发生肌红蛋白尿;增加血管内膜损伤风险等不足。此外,术中对血栓脱落的预防以及该手术对中远期通畅效果等仍有待后续进一步研究。

4 经皮定向腔内斑块切除术(Directional Atherectomy,DA)和激光导管斑块消融术

  DA代表性的设备为SilverHawk/TurboHawk,可用于切除膝上和膝下动脉斑块,恢复血流。定向腔内斑块切除装置的优势在于利用一条导管可治疗多个血管病变,包括分散病变和斑块病变等,去除血管腔内大量斑块和高度钙化病灶的同时打开血流通道,亦可进行跨关节治疗,且血管内没有遗留任何材料,在保留所有侧支或分支血管的前提下保证血液持续灌注,达到内腔通畅目的且没有产生对血管腔及管壁的气压伤,可应用到不同位置病变,尤其是跨关节病变的治疗。如配合栓子保护装置,更可避免斑块旋切过程中造成远端栓塞风险。我院应用SilverHawk斑块切除装置治疗61例患者,经斑块旋切后血管再通,术中造影见患侧股浅动脉病变处管腔恢复通畅,残余狭窄率均≤10% 。据文献报道,斑块旋切系统有三项大型临床试验:

  ①斑块旋切首项注册临床试验—DEFINITIVE Ca++(美国进行的对中重度钙化的股腘动脉病变安全性和有效性的前瞻性、多中心、单组研究)已得出最终结果。在该项研究中招募的133例患者(共计168处病灶),81%的病灶呈现严重钙化,17.9%的病灶完全阻塞,支架使用率为4.1%。经治疗后92%的病灶达到主要有效疗效指标(被定义为≤50%残余直径狭窄)。30天无主要不良事件(MAE)发生率为93.1%,没有发生死亡、截肢、假性动脉瘤或再次行血运重建治疗等情况。

  ② 斑块旋切首项全球性临床试验—DEFINITIVE LE(全球进行的评估斑块旋切治疗跛行和严重肢体动脉缺血患者的安全性和有效性的前瞻性、多中心、单组研究),已发表12个月的跛行队列研究结果——对于伴有糖尿病跛行患者的治疗效果,其一期通畅率、无TLR发生率与无糖尿病跛行患者相比无显著差异,并可改善患者跛行症状。

  ③ 在欧洲进行的前瞻性、多中心、跨国性、随机化初步研究—DEFINITIVE AR,比较了斑块旋切术+抗狭窄治疗DAART和单用DCB疗效,已发表12个月结果:与单用DCB相比,联用斑块旋切治疗可最大程度恢复管腔直径,降低狭窄程度,为后续治疗留好选择。同时,斑块旋切治疗严重狭窄也能达90%以上通畅率、对重度钙化病变更为有效。

  此外,激光导管斑块切除暨消融装置Spectranetics Turbo-Elite利用低能量准分子激光的物理作用对血栓及非重度钙化斑块等病变部位进行消蚀治疗,疗效显著。有文献研究显示,由DAART(Directional Atherectomy + Anti-Restenotic Therapy),即斑块旋切+药物涂层球囊联用治疗下肢血栓及斑块等血管外科疾病,得出结果:小于30%的病例出现残余狭窄;支架植入率为6.5% 。因此,斑块切除设备或激光消融等血管外科减容技术和DCB联合应用可以去除灌注障碍、减少支架植入并保护血管,成为目前公认的提高股腘动脉腔内治疗效果的重要手段之一。

5 Supera仿生支架

   近年随着糖尿病合并下肢血管疾病患病人数不断增多,长段病变和跨关节病变增加尤其明显。Supera外周编织型支架系统的上市应用无疑解决了长期以来困扰血管外科医师的问题。Supera支架可改善股浅动脉(SFA)和/或腘动脉近端的原发性或再狭窄病变患者的临床症状,构成支架的六条封闭式编织的高强度镍钛金属丝均可独立活动,使外力作用均匀分散到整个支架系统,其释放方式改变了血管预扩与选择支架尺寸的传统规则,支架的血管仿生设计能顺应原生的血管解剖和运动走向,为解决血管问题提供径向支撑力和柔顺性,也为复杂的解剖学环境提供了更为有效的解决方案。德国Scheinert教授在莱比锡研究中报道了101名血管闭塞、血管钙化的患者植入125个Supera支架,其中47.5%为下肢血管完全闭塞患者,49.5%为糖尿病性下肢血管病变患者。植入支架的长度从40毫米到240毫米不等,平均值为84.3毫米。在12个月时的一期通畅率为87.7%,术后未发现支架断裂。由此可见,在大力压缩、扭转、旋转和弯曲的腘动脉内未发现支架断裂,证实了Supera支架独特设计理念和这款血管模拟支架的相关优点。目前国内也已开展应用,尚缺少早、中期和远期临床研究结果报告。

6 药物涂层支架(Drug Eluting Stent,DES)及生物可降解支架(Biodegradable Stents)

  药物涂层支架(DES)相比裸金属支架(Bare Metal Stent,BMS)具有很多优势,通过提高金属支架的生物相容性和缓释药物抑制细胞过度增殖以减少支架内血栓的发生率,以及在抑制支架术后再狭窄等方面均取得良好效果。但是,作为永久性植入支架,仍可能引发支架处血管炎症反应、血栓形成、再狭窄和新发动脉硬化斑块等问题,尤其是后期多聚物载体持续存在、晚期支架贴壁不良、对DES聚合物过敏及过早停用抗血小板药物等,均可能出现晚期支架内血栓形成(late stent thrombosis,LST)。生物可降解支架的出现避免了上述支架植入后副反应以及不良事件的出现。目前,现有的生物可降解支架主要包括金属类可降解支架(如镁-锌合金金属支架和可降解铁金属支架)和高分子聚合物类可降解支架(包括聚乳酸、聚碳酸酯等)。

  镁合金支架(Absorbable Magnesium Scaffold/stent,AMS)可以提供足够的径向支撑力,植入后不容易发生早期弹性回缩。相对于高分子聚合物支架来说,镁金属支架更细,并有良好的延展性,不会因为扩张而导致支架断裂,并且镁合金支架具有良好组织相容性,植入后支架血管内皮化迅速,降解过程中产生负电位,可以抑制血栓形成。降解产物为无机盐,只会引起微弱的炎症反应,支架完全降解后,可以恢复原有的血管功能。新型第2代镁合金支架骨架比第1代约细30%,随后又出现加入聚乳酸共乙醇酸(PLGA)聚合物,并在表面进行紫杉醇涂层处理的第一代药物涂层可降解镁合金支架DREAMS1进行验证,与第1代AMS相比,靶病变血运重建率(TLR)减少了82%,6个月的靶病变失败率(Target Lesion Failure,TLF)和TLR率分别为 4.3%和 4.3%,12 个月的 TLF 率和 TLR 率分别为 7%和4.7%。在12个月的随访中,无心源性死亡、支架内血栓形成等不良事件发生。靶病变的晚期管腔丢失率(Late Lumen Loss,LLL)在6个月和12个月的时候分别为0.64 mm和0.52 mm,相对于第1代支架下降了41%,以上研究充分证实了该支架的安全可靠性。

  高分子聚合物可降解支架以左旋聚乳酸(poly-levo-lactic acid,PLLA)聚合物支架为主,PLLA为具有热塑性的脂肪族聚合体,可以通过自身的催化水解作用降解为乳酸,最后进入三羧酸循环中代谢为水和二氧化碳。其作用原理为通过结合半晶体聚合物提高径向支撑力强度,结合无定形聚合物使涂层药物在预定的时间内均匀分散并能使支架均匀降解。通常降解过程持续时间一般为2-4年不等。代表性的PLLA聚合物支架包括:Abbott支架、Reva支架、IDEAL支架等,这些支架在冠心病的介入治疗中应用较为广泛,而外周血管外科应用的优劣性还有待进一步临床研究及大宗病例报道。

  与传统的永久性金属支架相比,生物可降解支架(Biodegradable Vascular Stent)由生物可降解或可吸收的材料制成,具有良好的组织相容性和生物降解性,在血管狭窄部位植入可降解支架后,既能在前期有效的扩张血管,又可被逐渐降解,降解产物可通过代谢排除体外或被人体吸收利用而不影响远期血管功能。可降解支架可以避免传统金属支架作为永久性异物植入人体内而引发的相关副作用,因此受到血管外科及介入科医生的广泛关注,也成为了该领域目前研究重点方向之一。

三、小结

  综上所述,无论是对原发病变还是术后再闭塞,腔内治疗已然成为下肢ASO的首选治疗方法。腔内治疗技术和器具的不断发展使得腔内治疗的技术成功率和中远期疗效正在不断提高。但目前治疗方法仍有以下缺陷,包括:术后血管再狭窄/闭塞、血栓形成、支架断裂、弹性回缩、移位及浪费医疗资源(需多次手术)等弊端。目前认为DA和DCB可代表股动脉严重钙化病变治疗的潜在替代策略。激光消融、药物涂层球囊、PMT、斑块切除、可降解支架等新技术与新材料的应用和发展,已取得令人振奋的治疗效果。“Leave nothing behind”的理念是一种理想境界,归根结底是要“Leave right thing behind”,根据病变形态和性质选择恰当的治疗手段。


    2017/11/22 10:56:32     访问数:773
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