警惕!容易误诊的胸痛......

作者:邢永生[1] 
单位:河南省新乡市中心医院[1]

  又是胸痛的!78岁老年女性,因“胸痛2小时”入院,在急诊拉心电图没有看到明显ST-T改变,CK,CK-MB,肌钙蛋白均无明显异常,血常规提示WBC/N偏高,无发热。
  

  因为患者既往有“高血压、冠心病、糖尿病”病史,急诊考虑不排除急性冠脉综合征,遂收进了CCU,入科后量了血压140/90mmHg,心率103次/分,老太太一脸焦虑,脸上痛苦表情,一见到就不停抱怨胸口痛,细问,是剑突上下疼痛为主,无放射痛,不是很典型的那种心前区压榨样疼痛,这两个小时以来持续疼痛,闹腾得很,没有歇过。
  

   我们不敢丝毫大意,务必首先排除或肯定急性冠脉综合征的可能,快速拉了一个18导联心电图,但是仍然没有看到ST-T的明显压低或抬高,也没有T波倒置等改变,查的CK、CK-MB和肌钙蛋白无异常,可能是这些标志物仍未来得及升高,所以必须动态观察,及时复查,一刻也不能马虎。

  收入CCU的胸痛患者,不是急性冠脉综合征就是主动脉夹层或急性肺栓塞,我们又做了一项非常重要的查体,以前见过类似的急性胆囊炎的病例,所以印象深刻。我在肝脏区域稍用力叩击,老太太“嗷嗷”叫了起来,面目狰狞。再试一下墨菲氏征,左手拇指用力下压,嘱深呼吸,意料之中痛叫出来。肝区叩痛!墨菲氏征阳性!再问,老太太10年前有过急性胆囊炎发作病史,保守治疗好转后出院。得知刚刚吃了些饺子,于是,我们想:患者非空腹状态,估计B超看不清,既然腹部B超看不清,那就做个腹部CT吧。
 

   CT结果还是让我吃了一惊:考虑急性胰腺炎,胆源性胰腺炎可能性大。



  这个病例我吃了两个教训:
  

  1、查体只重视心肺,而忽视了腹部、泌尿系、神经系统等查体;


   2、先入为主,认为来到CCU的胸痛患者基本上都是急性冠脉综合征、主动脉夹层或其他心血管急症。

   

  今后对待任何一个胸痛病人,都要做到心肺腹部的查体,尤其是非常注重腹部查体,因为很多感染原因未明的患者,可能感染源就在腹部。



  

  这是一篇来自乌镇互联网医院门诊部陈圣法主治医师2016年发表在《医言堂》的文章,稍作修改。
    

    目的是提醒心血管内科的医生,在目前胸痛多发的季节,要拓宽思路,详细查体,避免“冠”性思维,明确诊


    2017/11/21 13:28:44     访问数:304
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