宫内早孕患者伴左下肢深静脉血栓的启示

作者:许慧平[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]

1.简要病史及诊疗过程

  赵某,女,40岁,已婚,住院号:****17-135515 ,入院时间:2017.2.16。患者主述:因间断左下肢肿胀疼痛10余天,加重1天于2017年2月16日入院。现病史:患者于10天前无明显诱因下开始出现左下肢肿胀、疼痛,每次平卧后自行缓解,一天前因长时间坐车后左下肢疼痛突然加重,遂来我院就诊。B超检查提示左侧髂总、髂外静脉血栓能形成,为进一步系统治疗,门诊以“左下肢深静脉血栓形成”收入院。患者病程中无恶心、呕吐、无咳嗽、无发热、呼吸困难症状。患者10年前在内蒙当地某医院行胆囊切除术。月经史:末次月经2016年12月10日。体格检查:一般情况 T:36.8℃,P72次/分,R18次/分,BP110/69mmHg。查体:神志清楚,呼吸平稳,皮肤黏膜无黄染,左下肢明显肿胀,有凹陷性水肿,皮肤红肿,患者皮温高,无青紫,股动脉搏动正常,足背动脉搏动正常。妇科专科检查:患者停经80天,外阴已婚型,宫颈光,子宫增大如孕8周大小。B超示:纵膈子宫,宫内早孕。诊断为:宫内早孕;左下肢深静脉血栓形成。

  患者入院后给予以下治疗方案:①绝对卧床休息,患肢抬高30°,禁止热敷,按摩;②入院后完善相关检查;③应用抗凝、袪聚等药物治疗(见表1);④有出血致死风险,告知家属知情;⑤有发生肺栓塞的可能,且胎儿有致病影响的可能,可以放置下腔静脉滤器预防,患者家属表示同意,行术前准备。⑥患者孕(11+3)周要求终止妊娠,于2017-2-20日行人工流产术。

2.护理措施

  (1)预防栓子脱落:嘱患者绝对卧床,床尾放置提示卡;协助患肢抬高30°,有利于血液回流;并指导患者持续抬高的重要性;禁止热敷,按摩、挤压 ,穿弹力袜。

  (2)抗凝、袪聚等药物治疗: 低分子肝素钙Q12皮下注射;华法林2.5mg,口服华法林时少吃含维生素K的食物;定期检测凝血酶原时间、INR的值;观察口腔黏膜、牙龈有无出血,尿液是否有红细胞。

  (3)预防压疮的发生:指导患者翻身,保持床单干净整洁。

  (4)行人工流产术:术后观察阴道出血情况。

  (5)缓解焦虑:责任护士为患者做健康宣教,讲解疾病的相关知识;邀请管床医生共同为患者宣教控制血栓、防止并发症的重要性;宣教人工流术后的相关知识。

  (6)出院健康教育:①注意患肢保暖亦不可过热,冬季时保持室内一定温度,以免在缺血状态下增加耗氧量;②给予清淡、低盐、高纤维、高热量饮食,多食新鲜蔬菜、黑木耳等降低血液粘稠度食物;③出院后仍需穿弹力袜3~6个月并做好弹力袜保养;④卧床时抬高患肢,坚持适量活动,不可长时间保持同一姿势;⑤定期门诊复查,随诊,如有不适及时就诊;⑥药物服用指导及注意事项的宣教,告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义,说明过量或不足量服药的危险性,定期复诊。

3.讨论

3.1该患者发生DVT的原因?

  孕产期静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism in Pregnancyand Puerperium,VTEP)是临床上产科并不少见的威胁母婴生命的严重并发症[1],其病情较为隐匿,发展迅速,如果不能早期发现并采取积极有效地治疗,病死率非常高。其主要包括深静脉血栓栓塞(Deep VeinThrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)。根据文献统计显示,孕产期发生DVT妇女的数量是非妊娠妇女的4-5倍,约有60%-80%的VTE是DVT[2],而因为DVT死亡的孕产妇占孕产妇总死亡率的9%[3]。因此,需警惕VTE的发生。

3.2妊娠患者,并发DVT后,如何平衡抗凝后出血与保胎/人工流产术?

  该患者已有2子,属意外怀孕,要求终止妊娠,行人工流产术。人流后的出血与抗凝药的使用是否会加大出血的可能?查阅多骗文献,为预防出血,应在人流手术前后调整抗凝方式及抗凝药的用量。 早孕终止妊娠者 确诊早孕要求终止妊娠者,均予以负压吸引法[4],引产前 2 天停用华法令,在负压吸引手术当天复查凝血酶原时间(PT),调整 PT至小于 16 s 或国际标准比率(INR)小于 1.3,如 PT仍较长可给予维生素 K1 20 mg 静脉滴注,INR 小于 1.8 即可实施引产术,术后 24 h 开始恢复抗凝, 华法令剂量同术前,服药 2 d 后复查 PT,期间微调华法林用量,以恢复 INR。


    2017/11/21 10:41:38     访问数:520
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