经皮胸前穿刺封堵室间隔缺损

  室间隔缺损(Ventricular septal defect, VSD)是最常见的先天性心脏病,大约占 20%,如包括合并其他畸形的VSD在内,将占所有先心病的50%以上[1]。开胸手术修补 VSD 被认为是 VSD 治疗的金标准[2]。残余漏(residual shunt,RS)是VSD修补术后比较常见的并发症,严重者可造成血液破坏、心功能衰竭、心内感染等[3]。需要二次手术的VSD残余漏患儿,开胸手术可能存在巨大风险,而经血管介入治疗又存在诸多限制。近年来经胸微创镶嵌治疗获得了较快的发展,自2015年3月起,我们尝试对22例患儿通过超声引导下经皮胸前穿刺行 VSD 或VSD残余漏封堵,探索这一新的手术径路实施的可行性,共完成手术21例,全部进行了跟踪随访,现报道如下。

资料和方法

  22例中,男15例,女7例。年龄2岁6月-11岁7月,平均60.3±26.4月,体重13.5-44kg,平均21.6±19.7kg。22例中,6例残余漏,16例为单纯室缺。6例残余漏病人第一次手术包括4年前婴儿期接受VSD修补1例、3年前法洛四联症(TOF)/左右肺动脉狭窄行根治手术1例、1年前行右室双出伴肺动脉狭窄行矫治手术1例、3年前行主动脉弓缩窄(COA)矫治及VSD修补1例以及1年前行VSD修补2例。本次手术距第一次手术时间1-4年,平均2.75±1.26年,残余漏大小在4.8mm-7.0mm之间,残余漏部位分别位于膜部2例、嵴内1例、流出道1例、双干下2例。余16例VSD患儿缺损在3.5-5.1mm左右, 患儿均无反复上呼吸道感染表现,EF均在正常范围。所有患儿均常规三维超声检查观察冠状动脉走行,部分患儿行核磁共振检查,残余漏患儿常规CT检查观察缺损及右室壁到胸壁距离、胸骨后粘连情况等。手术方案经医院伦理委员会通过,并均取得患儿监护人书面同意。

  手术方法:患儿取平卧位,常规铺消毒巾,全身麻醉后,用经胸超声再次探查心脏位置、缺损血流分流方向、各个结构到胸壁距离。术中采用食管超声(TEE)检查再次确认VSD直径和形状。 根据血流分流方向位置选取合适的肋间及穿刺方向,用穿刺针直接穿刺,一般从肋骨上缘进针,直达右室腔内,置入导引钢丝达右室,然后在TEE引导下导引钢丝通过VSD分流口进入左室,然后沿导引钢丝将输送鞘管送达左室,退出导引钢丝及鞘管内芯,将VSD封堵伞经输送鞘管送达左室,首先释放封堵伞的左室面,适度牵拉后于右心室端释放右室面,TEE实时检查观察分流变化情况、周边组织是否受影响、瓣膜有无新的反流出现等,待确认残余分流消失,各瓣膜无影响后,释放封堵器。非残余漏病人,输送鞘管必须留在右心室。再次将右室壁堵闭器经输送鞘管送达右室,释放室壁堵闭器左面,回退鞘管达心包腔外,释放另一面,轻度推拉稳定后,释放堵闭器,穿刺点压迫止血,观察15~30min,如无心包积液、生命体征无变化后转回 CCU。

  22例患儿中21例患儿获得成功,共置入21枚封堵器,18枚为等边伞,3枚为偏心伞,大小为5-10mm。21例患儿术中术后心脏彩超均显示残余分流消失,所有瓣膜均无新的反流出现,无手术死亡及意外并发症。1例患儿术后因轻度贫血在ICU输1U红细胞,其余患儿均未用血。通过胸片、心电图、超声心动图监测患儿术后变化,术后一周检查所有患儿均结果显示:无新的残余分流出现,封堵伞无脱位,无新的心律失常及新的瓣膜反流发生。有4例患儿术后超声显示心包腔内有5-7mm积液,观察后无继续增加,随访后均于1-2周左右吸收。其余患儿恢复良好。患儿术后随访最长一年,心功能良好,无相关并发症。

讨论

  传统上,VSD多采用外科手术治疗,但手术切口疤痕给患儿带来终生的心理影响,而术后残余漏是VSD术后最常见并发症 [5]。VSD及其术后残余漏均可以通过外科或介入的方法治疗,但两种方法都有各自的缺点。介入封堵术无手术切口,但年龄越小,其对血管损伤的程度越重,对暴露在X线下可能产生的潜在危害越大,另外由于残余漏的变异较大、位置不稳定,许多患儿难以通过介入手段完成 [7]。外科修补必须在开胸及体外循环辅助下才能手术,另外二次开胸手术修补残余漏,虽然可以直视下修补,但由于初次手术的术后心包黏连、心脏与胸骨后黏连、正常组织结构破坏等原因,术中分离困难,甚至发生难以控制的大出血。同时体外循环会大大增加心肌缺血再灌注损伤、灌注肺、脑血管意外等并发症的发生。基于以上问题,探索一种既避免外科手术又能顺利完成单纯VSD或VSD残余漏处理的方法是外科医生努力的方向。临床实践中,我们发现二次手术的最大难点是粘连分离困难,易致难以制止的大出血,然而事物总有其两面性,我们认为粘连是外科手术最头痛的问题,常见穿刺最头疼的是出血,那么如果利用这两个副作用,将两者结合起来,对有粘连部位进行穿刺治疗则会一举解决了手术分离及穿刺出血两大难题。介入除其固有缺陷外,操作距离长也是其许多VSD或VSD残余漏不能顺利完成封堵或者失败的因素之一,而直接穿刺径路行封堵伞封闭VSD,由于路径较短,尤其对于残余漏之不规则室缺,以及干下型室缺等有着独特的优势。基于这些观点,课题组在对方案论证并在实验的基础上,征得家属同意及伦理审查,于2015年3月起开展了经皮胸前穿刺超声引导下室间隔缺损封堵术,首先对一例4岁9月的术后残余漏患儿进行了手术并取得了成功[8],在其后的实践中,我们陆续完成了21例手术病人,包括单纯VSD及有残余漏者,均取得了满意的效果,成功率达95.5%(21/22)。

  作为一个新的手术方式,由于积累病例数尚少,确切的手术适应症尚在探索之中,目前参考的手术适应症为:1)各种心内畸形行VSD矫治后出现的残余分流,或分流的直径≥3mm的单纯VSD; 2)无明显凝血障碍;3)无明显与缺损相关联的主动脉瓣返流;4)无严重的感染性疾病,或感染已经被控制后。其手术禁忌症症为:1)合并其它心内畸形需同时一期矫治其它心脏畸形者;2)严重感染者;3)其它心脏功能严重损害或有凝血障碍者。

  如何进行出血防治问题是该技术主要关键之一,课题组的处理方案包括:1)术前要常规CT及超声检查胸骨后粘连情况,部分病人可建立3D模型,术前模拟操作路径,反复拟定进针位置;2)手术选择穿刺点的选择及进针方向非常重要,对残余漏的患儿,应尽量是粘连所在部位,避免穿刺点经过胸腔再进入心脏;3)对初次手术病人一般要求只能穿刺一次,目前采用我们设计的室壁封闭器,有效地防止了穿刺点的出血;4)术后10-15min局部软组织压迫,效果非常理想。

  该技术的另一主要问题是如何避免冠状动脉损伤,课题组采用了:1)常规进行CT扫描及超声检查,确定冠状动脉及主要分支走行方向,有冠状走行异常者暂不作为选择病例;2)术前在三维状态下反复模拟穿刺点,术中在TEE引导下选择穿刺点,尽量选择右室无血管区,避免穿刺到主要冠状动脉分支;3)据费城儿童医院胎儿心脏外科经验,右心室前部通常是无主要冠状动脉区,微小分支即使偶然损伤也无不良影响[9]。

  TEE引导下经皮胸前穿刺封堵开辟了除外科开胸和血管介入外的第三条结构性心脏畸形治疗的途径,虽然技术简单但具重要意义,它将为结构性心脏病的治疗打开一扇新的技术大门,并将由此衍生出诸多新的手术方式,如经皮胸前穿刺肺动脉瓣置换术、三尖瓣双孔成形术、瓣周漏封堵等。此外,该技术将衍生出诸多新器械的研发,新器械的开发又将为新技术的开展提供更好的条件,从而构成一个良好的良性循环。本组21例超声引导下经皮胸前穿刺封堵VSD或VSD残余漏经验提示,术后近期疗效满意。

  但目前由于手术例数尚少,经验远不充分,另外尚无多中心研究结果,希望在以后长时间的随访及手术过程中积累经验,从而为结构性心脏病患者提供一种更新、更安全、更有效、更可靠的治疗方法。


    2017/11/20 14:03:13     访问数:1214
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