静脉溶栓仍是中国急性缺血性卒中主要治疗方法

  卒中是我国居民死亡或致残的首要病因,美国每年新发急性缺血性卒中(AIS)79.5万例,中国每年新发270万例,其中大脑中动脉(MCA)或颈内动脉(ICA)的急性大血管闭塞(ELVO)占AIS的1/3~1/2。如何防治卒中,有效降低卒中的致死率、致残率,值得深思。

静脉溶栓为AIS治疗的首选方法

  在时间窗内达到责任血管的再通是成功治疗AIS的关键。最有效的方法是卒中单元和静脉溶栓,其中静脉溶栓治疗的有效性和安全性已得到多项大型临床试验的证实。目前为止,国内外指南均推荐在发病4.5小时内采用组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓(IV-tPA)作为治疗AIS的首选方法,但此方法存在全身用药可选择性差、ELVO再通率低等缺点。文献报告,IV-tPA的再通率为17%~38%不等。再通与良性功能结局之间存在很强的相关性,与未再通者相比,再通患者有较高的功能独立性[比值比(O R)2.5,95%可信区间(CI)1.4~4.3]和较低的死亡率。此外,早期再通比晚期再通的患者预后更好。为此,近年来人们开始探索血管内治疗AIS,如动脉溶栓、支架取栓等。

血管内治疗是ELVO患者IV-tPA治疗的有效辅助

  究竟静脉溶栓和血管内治疗的关系如何?近3年一些单中心临床研究结果提示,ELVO患者单纯血管内治疗(ET)和静脉溶栓桥接血管内治疗(IVT-ET)效果相当。

  新近发表的一些荟萃分析明确回答了这个问题,其中1项研究归纳了2013年1月1日至2015年5月1日发布的8项多中心前瞻性随机对照试验(IMSⅢ、SYNTHESIS、ESCAPE、MR RESCUE、SWIFT PRIME、MR CLEAN、REVASCAT及EXTEND-IA),比较了血管内治疗和静脉溶栓治疗的结局,对改良兰金(Rankin)评分(mRS)和90天死亡率及症状性颅内出血(sICH)进行分析。

  研究共纳入195个中心的2423例患者,年龄18~85岁,美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评分6~29分。其中干预(ET)组和对照(IV-tPA)组分别为1313例和1110例。ELVO在干预组有888例(78%),对照组799例(86%)。3/4以上的患者均接受IV-tPA治疗,其中干预组988例(75%),对照组989例(89%),平均发病-给药时间87~165分钟。干预组只有569例(43%)即不到半数患者接受支架取栓术,498例(38%)患者给予动脉内溶栓(IA-tPA)。

  6项研究的亚组分析显示90天的功能独立(mRS),有利于血管内治疗(O R 2.23,95%CI 1.70~2.93,P<0.00001)。主要使用支架取栓器(70%)的5项试验的亚组分析表明,干预组显示出较高的90天功能独立,1005例患者中565例(56%)经造影证实获得血运重建。汇总数据的荟萃分析显示,血管内治疗90天mRS评分0~2分的比例更高(O R 1.71,P<0.005)。该研究结果提示,血管内治疗是ELVO患者IV-tPA治疗的有效辅助,可以进一步开通闭塞血管并达到有效再灌注。

Solitaire支架取栓装置实现更高的再通率

  3项早期研究(2013-2015年)发现静脉溶栓和血管内治疗两组之间没有差异,这些早期的试验有很大的局限性,特别是初次神经影像学未确认ELVO,早期产生的血管内装置问题导致低再通率。与2013年的研究相比,2015年以后的研究都通过血管内干预实现更高的成功再灌注率。5项研究发现,静脉溶栓桥接血管内治疗比单纯静脉溶栓治疗有更好的结果,与早期使用的Merci相比,Solitaire支架取栓装置有更高的再通率(O R 4.22,P<0.0001)和3个月神经结果良好率(O R 2.78,P=0.02),较低的90天死亡率(O R 0.34,P=0.02)。血管内治疗近端闭塞有更高的再通率,特别是在ICA-T或L型及ICA和M1串联的闭塞中显示出更好的结果。

应用影像标准有助于分析灌注不匹配和侧支代偿

  近期试验成功也归功于使用更复杂的影像标准,如ASPECTS和CT灌注成像中的体积不匹配,排除了那些不太可能从血运重建获得益处的大梗死核心患者。分析表明,使用基线神经影像学来确定具有ELVO的AIS患者,会从血管内治疗中获得更大的益处。

静脉溶栓联合血管内治疗不增加脑出血和死亡率

  血管内治疗使神经功能得到改善的同时,人们会担心死亡率也相应提高。然而,除了ESCAPE,其他试验表明死亡率没有差异。血管内干预与静脉溶栓相结合,包括对符合条件的患者先使用IV-tPA,即所谓IVT预处理,仍是目前急性缺血性卒中和ELVO患者的治疗规范。


  新近发表的IVT预处理对ELVO患者的安全性和有效性的荟萃分析,比较了ELVO患者IVT预处理桥接血管内治疗和直接血管内治疗的安全性和有效性。研究纳入包括MR CLEAN、ESCAPE、 EXTEND-IA、 THRACE、PISTE、SWIFTPRIME、 REVASCAT共7项随机对照试验,1764例ELVO患者(男性52.8%)。接受桥接治疗的患者90天死亡/严重功能依赖(mRS评分为5~6)明显低于仅接受血管内治疗者(19.0%,95%CI: 14.1%~25.1%对31.0%,95%CI: 21.2%~42.9%,P=0.041)(上图)。桥接治疗患者的90天功能独立为51.4%,95%CI: 42.5%~60.1%,血管内治疗者为41.7%,95%CI:24.1%~61.7%,P=0.389),桥接治疗90天有良好功能改善趋势(O R=1.28,95%CI: 0.91~1.89,P= 0.155)。

  该荟萃分析结论与最近关于ELVO患者血管内与桥接治疗效果相当的概念相矛盾,并表明血管内治疗是静脉溶栓治疗的补充。


静脉溶栓仍是目前我国AIS的主要治疗方法

  目前国际(美国为例)溶栓率为71%,鉴于中国溶栓率只有1.23%,针对大多数AIS患者在时间窗内首选静脉溶栓,仍是可行之举,过去大多数人得不到最好的阿替普酶静脉溶栓治疗,可能的原因:①科普工作不到位,多数百姓不知道卒中是急症;②专业医生普遍不了解阿替普酶静脉溶栓的显著获益,错误认为和其他治疗没有什么区别,甚至用其他方法替代阿替普酶静脉溶栓;③阿替普酶价格较贵,长期以来不在报销范围之内等。目前阿替普酶的药物已进入国家医保,在我国大部分地区,仍应推广阿替普酶静脉溶栓,中国卒中学会红手环志愿者,在全国各地广泛宣传“中风120”,告诉百姓中风是急症,发现中风症状立即拨打120。全国各地有条件溶栓的医院,建立和正在建立静脉溶栓的绿色通道,一些省市组成“溶栓联盟”和“溶栓地图”等。大力推广提高我国的溶栓率是降低卒中致死率、致残率的最佳手段。按每年新发病例270万计算,溶栓率提高一个百分点,就有6万人可以得到溶栓治疗,如果把溶栓率从现在的1.23%提高十个百分点,每年将有30万人得到溶栓治疗……所以,缺血性卒中静脉溶栓治疗的春天到了!

  此外,强有力的证据证明血管内干预可与静脉溶栓相结合,包括对符合条件的患者先使用IV-tPA,即所谓IVT预处理,在有条件的地区应是AIS和ELVO患者的治疗规范。需要优化有效的工作流程,院外急救、急诊、放射科、神经内科和神经介入医师之间协调,快速识别ELVO,排除大型核心梗死,将筛选出的AIS患者转送进行血管造影,尽早给予血管内治疗。



    2017/11/19 17:00:33     访问数:656
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