髂静脉受压综合症治疗进展

作者:呂柏楠[1] 
单位:河北省人民医院[1]

  髂静脉受压综合症(Cockett)是指髂静脉狭窄或闭塞所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病,可继发髂-股静脉血栓形成,其病理生理机制包括①左髂静脉受到右髂总动脉和腰椎的共同压迫;②左髂静脉长期反复受到来自髂动脉搏动的刺激,动静脉之间及静脉壁内结缔组织增生,进而产生粘连、狭窄;③血液淤滞状态易诱发血栓形成,而血栓机化进一步加重粘连,甚至发展为闭塞,难以再通。

  对于cockett综合征合并左下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)的患者,应早期清除血栓,并针对髂静脉病变进行干预。Bergert等于1995年首次报道了成功应用导管溶栓、球囊扩张及支架植入等介入措施治疗cockett综合征合并DVT的案例,早期疗效满意。近年来,随着介入技术的发展,越来越多的研究表明介入技术是一项创伤小、疗效可靠、并发症少的治疗手段,使得介入治疗cockett综合征成为一项广泛认可的措施。

  髂静脉介入治疗的指证。球囊扩张联合支架植入既解除了静脉内异常粘连造成的狭窄或闭塞,又对管腔提供了径向支撑,避免了髂静脉因受压导致的回缩,被认为是治疗Cockett综合征的可靠手段等对205例髂静脉病变患者应用血管支架治疗,平均随访4年累积通畅率为98.7%,认为髂静脉支架是具有稳定疗效的的治疗方法,中远期通畅率良好。Ibrahim等认为正常情况下髂静脉与下腔静脉压力梯度极小或相等,遂髂静脉与下腔静脉之间或双侧髂静脉之间压力差在静息状态下大于2mmHg或在活动后大于3mmHg,则说明髂静脉狭窄严重,需要进行手术干预。李晓强认为在以下情况时处理髂静脉病变是比较合适的:患肢伴有肿胀或溃疡,狭窄率>60%,病变段两侧压力梯度>1.5mmHg,造影见病变远心端大量侧支静脉开放;同时也提出压力梯度仅能作为相对参考性指标,当侧支循环开放良好的情况下,压力梯度可能与狭窄率不成正相关,在病变两侧的压力变化并不明显。中华医学会外科学分会血管外科学组提出的指南认为,对于合并髂股静脉血栓的患者,若溶栓后造影发现髂静脉狭窄率>50%,则建议采取介入手段处理。中华医学会放射学分会介入学组达成的共识中指出,适应证为不伴有急性血栓的重度Cockett综合征、溶栓后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞。董国祥认为髂静脉植入支架能明显降低DVT 的复发率,是处理髂静脉病变必不可少的措施。Carr等通过分析髂静脉狭窄与DVT发病率的关系后发现,若髂静脉直径减少1mm,则DVT的风险相应增加1.68倍,表明髂静脉狭窄是DVT的高危因素。Meng等在分析了272例行支架植入术的病例后,认为球囊扩张后血管狭窄率>30%,则需要进一步采取支架植入治疗,冯琦琛等在临床实践中发现,进行导管溶栓时患者的临床症状可能完全缓解,但血管腔内仍残留部分血栓难以溶解,其认为这一特殊现象与髂静脉狭窄或受压等病变可能存在直接关联。为验证这一论点进行了对照研究,A组先行处理髂静脉病变,再行导管溶栓治疗,B组先行导管溶栓治疗,再处理髂静脉病变。两组的结果进行比较后发现,A组所用的溶栓时间较B组显著缩短,而在溶栓效果方面的差异无统计学意义,但观察到在处理髂静脉病变后,血栓溶解效率似有所提高。可见髂静脉这一流出道阻塞会导致血液淤滞,溶栓效率低下,髂静脉的通畅与否对溶栓过程具有非常重要的影响,遂其主张髂静脉严重狭窄的患者合并DVT时,可先实施球囊扩张成形术,而后再行导管溶栓治疗。

  欧洲心血管和介入性放射协会提出支架要完全覆盖病变,且两端至少超过病变段各5 mm,一方面,考虑到影像本身的局限性,其显示的病变可能只是全部病变的绝大部分,而病变与正常血管移行处的细节并不能显示出来,另一方面,支架与血管的良好贴伏有赖于对病变两端的完全覆盖,贴伏不良会引起支架的缓慢移位,导致血管再狭窄或闭塞。髂静脉病变多发生于临近下腔静脉入口处,植入支架时其近端可能影响下腔静脉和对侧髂静脉,遂对支架近端是否应突入下腔静脉这一问题,不同学者具有不同的看法。


  Neglén认为支架近段应突入下腔静脉2~3cm才能达到良好效果,甚至有学者为了防止支架移位提出需要更长的距离。而另有学者认为支架过多的突入下腔静脉可能导致对侧髂静脉回流障碍及血栓形成,遂应避免出现这种情况。虞丰等主张支架近端应突入下腔静脉3-5mm,以保证支架的稳定性,减少发生移位风险。焦健等认为支架近端覆盖范围不宜超过对侧髂静脉开口的1/2,若病变位于髂静脉开口处,为避免影响对侧髂静脉则建议行双侧髂静脉对吻支架,目前还没有一款完全适合此种病变的支架系统,而在特定情况下选择对吻支架可能是一项弥补措施。张喜成等应用Marls支架治疗髂静脉狭窄100例,支架近端均突入下腔静脉,并完全覆盖对侧髂静脉开口,利用粒子图像测速技术(PIV)对流场进行测试,观察支架植入前后髂静脉及下腔静脉的流场变化,结果显示支架突入下腔静脉后局部有流速降低区域,总体对局部流场干扰较弱,但后期是否会继发血栓形成、刺激内膜增生等仍不能明确。Zhang等在另一实验中向12条犬的左髂静脉植入自膨式裸支架,支架近端均定位至下腔静脉并覆盖对侧髂静脉开口,术后4、8、12周行超声及病理学检查,结果示术后无支架闭塞或髂静脉血栓形成等并发症,支架近端边缘有明显的新生内膜,并向支架中央生长,对侧髂静脉开口的下缘增生最为明显,支架网丝表面有内膜覆盖,12周内膜覆盖率为(99.63±0.60)%。结果显示髂静脉支架近端覆盖对侧髂静脉开口,对其血流影响不太,裸支架边缘轻度内膜增生,随时间延长不断增加,但其未进行更长期的跟踪观察。

  下腔静脉滤器(inferior vena cava filters, IVCF)的唯一作用是预防致命性的肺栓塞,具有重要且无可替代的作用,Goldhaber等进行的一项有关DVT的前瞻性研究中,5451名DVT患者中应用IVCF的比例达到15%,但是,关于IVCF的统计数据大多来自非随机化或回顾性的研究,结果难以避免呈现出多态性和局限性,其疗效和安全性仍未能得到充分证实。

  迄今为止,关于IVCF最大的随机对照研究是一个名叫PREPIC的研究团队进行的,共计400百名急性中央型DVT患者,不论是否伴有肺栓塞,随机分配到A、B组(A组植入IVCF,B组不植入IVCF),两组均采取标准化的抗凝治疗3个月,然后持续随访8年,A组有9名患者发生肺栓塞(6.2%),而B组为24名(15.1%),差异具有统计学意义(P=0.008);A组有57名患者出现DVT复发(35.7%),而B组为41名(27.5%),差异具有统计学意义(P=0.042);综合分析此项研究结果可见,IVCF在降低肺栓塞方面具有重要作用,但同时可能增加DVT复发的风险,遂不建议作为常规手段在DVT患者中应用。卢鑫等采用在下腔静脉滤器保护下行导管溶栓治疗急性中央型下肢深静脉血栓形成,在溶栓过程的第3天对髂静脉狭窄性病变应用直径10mm的球囊持续扩张3分钟,而后继续溶栓治疗。其认为溶栓48小时之后,血栓本身已发生软化,此时行球囊扩张操作一方面可减轻对血管内膜及静脉瓣的医源性损伤,另一方面可在血栓内部开辟出细小血流通道,恢复了部分血流也就带来了源源不断的纤溶酶原,使溶栓药物尿激酶的作用增强,同时,血栓降解产物也可迅速随血流进入血液循环。19名患者中达到痊愈的比例为58%,达到显效的比例为42%,达到满意的临床疗效,其还认为对于髂静脉狭窄或闭塞性病变均不适宜植入支架,静脉为容量血管,管径随血容量变化较大,致使支架与静脉壁不能严密贴伏,增加两者之间的摩擦,一方面引起局部炎症反应易诱发血栓,另一方面静脉内膜不断受到的刺激也会增生变厚,造成管腔狭窄,血流缓慢,血栓形成的风险增大。其在术后应用静脉彩超进行了长达4年的随访,所有患者静脉通畅良好,未出现血栓复发等情况。但同时也有应该引起足够重视的问题存在,在使用球囊扩张后58%的患者出现了小块血栓脱落的情况,造影时滤器内可见明显的血栓影像,尽管均未表现出症状性肺栓塞等情况,但提示我们静脉内存在血栓的情况下进行球囊扩张客观上增加了血栓脱落的机率,可能增高肺栓塞的风险,这一点值得我们警惕。钟武等对32例DVT患者先植入下腔静脉滤器,后行导管溶栓治疗,溶栓结束后再处理静脉残余狭窄,回收滤器时发现其中28枚滤器内存在混合型血栓,这一比例高达87.5%,导管溶栓本身易造成血栓脱落事件的发生,有必要应用IVCF预防。对于多数DVT患者治疗过程中为降低肺动脉栓塞风险,可考虑应用下腔静脉滤器,但同时也应注意滤器可能引起的下腔静脉阻塞和血栓复发等不良后果,权衡利弊,保证治疗过程中的安全。


  临床上对Cockett综合征合并髂股静脉血栓的认识越来越多,其联合腔内治疗的疗效也逐渐得到广泛认同,但在髂静脉处理时机、方法、支架定位及滤器的应用等方面还未形成完全统一的意见,而这些争议还需要更多的临床研究进行更广泛的探索。


    2017/11/17 15:44:41     访问数:421
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏