急诊PCI抗栓治疗策略

  急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或者不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。根据心电图表现为ST段抬高型(STE-ACS)和非ST段抬高型(NSTE-ACS)。临床实践发现,虽然两者在临床表现和治疗策略上有较大的区别,但冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定,继而破裂导致血栓的形成。NSTE-ACS为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞,而STE-ACS则为血栓完全阻塞动脉血管。

  在ACS的患者中,抗血小板与抗凝同等重要。粥样斑块破裂后的血栓形成过程是一个多环节的过程。一旦血管内皮下成分暴露,血栓的形成过程即被激发,这些血管内皮下成分包括胶原和组织因子等,血小板表面受体,主要是糖蛋白Ib,迅速识别这些因子,血小板被吸附并被激活。再激活的过程中,血小板α颗粒分泌大量的物质,这些物质会导致血管收缩和附近的血小板激活,血小板分泌因子V.在血小板磷脂表面同因子Xa和钙离子结合起来,形成磷脂酶复合物,加速凝血酶原向凝血酶的转化。凝血酶催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白。交连的纤维蛋白网络细胞成分,包括血小板,最后导致血栓的形成,血栓和由血栓引起的血管收缩可能导致心肌缺血。目前比较常用的抗血小板药物就是抑制四烯酸(AA)代谢途径的药物,最常见的就是阿司匹林,阿司匹林被誉为抗血小板药物的“常青树”。另一种是特异性ADP受体抑制剂,像氯吡格雷和普拉格雷、替格瑞洛等。

  关于抗栓的治疗策略各个指南也都有推荐。在2017欧洲心脏病学会《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中指出,急诊PCI治疗患者的围术期抗栓治疗抗血小板治疗推荐:若无相对禁忌症(如出血风险高),推荐PCI术前(至少在手术时)使用P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)或氯吡格雷,使用12个月。无禁忌症的患者推荐尽早使用阿司匹林(口服,吞咽困难时静脉注射)。若有证据提示无复流或栓塞并发症考虑使用GP llb/lla抑制剂补救治疗。未服用P2Y12受体抑制剂的患者可考虑使用砍格雷洛。抗凝治疗推荐:急诊PCI期间,所有患者均推荐抗凝加抗血小板治疗。推荐常规使用UFH。对于肝素引起血小板减少的患者,推荐急诊PCI期间使用比伐卢定。考虑常规静脉注射依诺肝素。考虑常规使用比伐卢定。ST段抬高型心肌梗死后抗栓策略:推荐小剂量阿司匹林(75-100mg)作为抗血小板治疗。推荐PCI术后12个月内采用DAPT(阿司匹林联合替格瑞洛或普拉格雷,替格瑞洛或普拉格雷不可用时改用氯吡格雷),存在禁忌症时除外(如出血风险高)。胃肠道出血风险高的患者,推荐PPI联合DAPT。对于有口服抗凝指征的患者,推荐抗血小板治疗联合口服抗凝药。出血风险高的患者,考虑P2Y12抑制剂6个月。

  最新的指南对NSTE-ACS患者双联抗血小板治疗都有推荐。在2015ESC NSTE-ACS诊疗指南中指出,在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂,应用时间为12个月,除非患者存在禁忌症如过度出血风险。2014ACC/AHA NSTE-ACS指南中是这样说的,无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗,阿司匹林基础上,P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月,替格瑞洛和氯吡格雷都可以。2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南NSTE-ACS抗血小板治疗推荐:阿司匹林基础上加一种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌症(如出血风险比较高)。2015ESC NSTE-ACS诊疗指南就P2Y12受体抑制剂的预处理问题进行专门阐述和推荐。NSTE-ACS计划行侵入治疗者,由于替格瑞洛或氯吡格雷开始治疗的理想时间未获充分验证,无法形成对这些药物预治疗的推荐或反对。基于ACCOAST研究结果,不推荐PCI患者使用普拉格雷预治疗。NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者,诊断一经确立,即推荐使用P2Y12受体抑制剂。

  欧洲心脏病学会(ESC2017)冠状动脉疾病双联抗血小板药物治疗指南更新,在其中推荐考虑使用评估不同DAPT持续时间的获益与危害的风险评分来指导DAPT持续时间。在进行双联抗血小板治疗时减少出血的措施推荐,如果术者为经桡动脉专业术者推荐经桡动脉手术而非股动脉。在接受DAPT的患者中,推荐阿司匹林的日常服用剂量为75-10mg。DAPT推荐与质子泵抑制剂联用。不推荐在择期支架植入前后常规行血小板功能试验来调整抗血小板治疗策略。

  对于冠脉置入支架的稳定冠心病患者,不论何种类型的支架,推荐进行由氯吡格雷和阿司匹林组成的双联抗血小板治疗6个月。不论DAPT的持续时间为多少,跟倾向于选择药物洗脱支架。对于使用药物涂层球囊治疗的稳定冠心病患者,应考虑进行6个月的DAPT。对于存在高出血风险(例如PRECISE-DAPT评分>25分)的稳定冠心病患者应考虑进行3个月的DAPT。对于植入生物可吸收支架的稳定冠心病患者应考虑进行至少12个月的DAPT。对于耐受DAPT无出血并发症、出血风险低但栓塞风险高的稳定冠心病患者,应考虑>6个月、<30个月的包含氯吡格雷的DAPT.对于进行3个月DAPT存在安全问题的稳定冠心病患者,应考虑进行一个月的DAPT。

  行PCI治疗的ACS患者的双联抗血小板治疗的持续时间推荐为,对于经支架植入术治疗后的ACS患者,除非患者有例如严重的出血风险这样的禁忌症(例如PRECISE-DAOT评分≥25),否则应用P2Y12抑制剂和阿司匹林的DAPT推荐持续时间12个月。对于高出血风险的经支架植入术治疗后额ACS患者(例如PRECISE-DAOT评分≥25),应考虑6个月后停用P2Y12抑制剂。对于植入生物可吸收支架的ACS患者,应考虑DAPT至少持续12个月。对于耐受DAPT治疗无出血并发症的ACS患者,应考虑持续DAPT12个月以上。对于耐受DAPT治疗无出血并发症的高缺血风险的心梗患者,与氯吡格雷和普拉格雷相比,更倾向于替格瑞洛60mg bid加上阿司匹林12个月以上。

  行药物治疗的ACS患者的双联抗血小板治疗的持续时间推荐,碎玉仅接受药物治疗且正在进行DAPT治疗的ACS患者,推荐持续应喲经12个月的P2Y12抑制剂(替格瑞洛或氯吡格雷)。除非带来的出血风险大于预防缺血带来的获益,否则替格瑞洛优于氯吡格雷。对于进行药物治疗但存在高出血风险的(例如PRECISE-DAPT评分≥25分)ACS患者,应考虑至少进行一个月的DAPT治疗。

  对于仅进行药物治疗且接受DAPT无出血并发症的存在高缺血风险的陈旧性心梗患者,应考虑以替格瑞洛60mg bid加阿司匹林的形式进行12个月,甚至长达36个月的DAPT治疗。对于未植入支架且耐受DAPT无出血并发症但无法接受替格瑞洛治疗的陈旧性心梗患者,应考虑服用氯吡格雷加阿司匹林12个月以上。不推荐行药物治疗ACS的患者应用普拉格雷。

  有口服抗凝药适应症的患者的双联抗血小板治疗的持续时间推荐为,对于植入冠脉支架的患者,推荐在围手术期间应用阿司匹林和氯吡格雷。对于植入冠脉支架的患者,不论用的是何种支架,应考虑进行一个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。对于因ACS或其他解剖、手术特点而存在高缺血风险的患者,在权衡过出血风险后,应考虑进行超过一个月,长达6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。
    2017/11/8 18:09:59     访问数:900
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