胸痛中心建设与急性心梗救治

作者:魏庆民[1] 
单位:河北省邢台市人民医院[1]

  在过去的30年中,全球心血管疾病发病率极速攀升。2017年6月发布的《中国心血管病报告2106》显示:我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段,心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,农村为45.01%,城市为42.61%。据世界银行估计,2030年我国急性心肌梗死患病人数将达到2260万。急性心肌梗死严重威胁患者的近期和远期预后,致死率、致残率高,同时也明显增加了家庭及社会经济负担。虽然在医院层面上医疗技术有了很大的进步,包括硬件、软件、经验、器材、药品等,救治心梗病人的能力也逐步提高。但我国近10年间急性心肌梗死的死亡率没有明显改善,由于地域差异各级医院救治水平参差不齐。能够按照指南要求进行介入治疗的病人比例只有35%。急性心肌梗死病人中大部分没有行使急诊PCI,真正心梗病人到医院接受直接PCI治疗的仅有7.5%;尤其令人遗憾的是即使PCI 率有所增加,但静脉溶栓率下降,血管再灌注比例总体上无明显提高。


  “时间就是心肌,时间就是生命”,对急性心肌梗死患者而言,从发病到血管再疏通,时间越短生存希望就越大,通常理想时间是发病后2小时,俗称“黄金120分钟”,若能在120分钟内打通堵塞的血管,恢复心肌的血液供应,大多数心肌可以免于坏死;无论是溶拴还是急诊介入治疗,每延迟一小时相关死亡率增加10%。由此可见减少时间延误对急性心肌梗死救治至关重要!心梗救治需要闯过三道关,一是患者自己,二是急救运送,三是医院救治。急性心肌梗死救治项目I期实施目标是关注院内环节的改进——绿色通道流程、急诊PCI治疗、二级预防。项目II 期实施目标是救治网络完善,即构建STEMI区域救治网络;进一步提高急性心肌梗死患者早期再灌注治疗比例,缩短患者总缺血时间。虽然取得了一定成效但现实与初衷仍有差距。

 

  急性胸痛高危患者在急诊中占有很大比例,例如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等;但也有小部分症状轻微的低危患者。胸痛可能“重于泰山”,也可能“轻于鸿毛”。如果对不同患者不加以区分而采取相同处理,势必会浪费时间及医疗资源。医疗资源不足和需求增加永远是一对矛盾,因此医疗资源就需要合理配置。有效的溶栓和介入治疗技术,并没有彻底改善急性心肌梗死的救治现状,原因是患者的健康宣教不到位、院前急救时间过长、医疗系统内绿色通道不完善等,严重影响患者救治成功率。再者是基层医务人员培训不到位,对指南不熟悉,救治不规范,地理位置不便。


  在此背景下,胸痛中心应运而生。中国胸痛中心建设是一项开创性的事业,是符合现阶段国家医改方针的重大举措。胸痛中心“是抓手,是理念、是标尺”。急性心肌梗死救治胸痛中心是抓手,其核心理念是通过整合现有各种人力、物力资源,优化诊治流程,提高治疗效率和效果,而并不过分强调硬件条件。胸痛中心注重时间节点强调时间概念,其质控指标是衡量急性心肌梗死救治体系的标尺。其定位是医院专业救治体系与社会急救、转诊体系的枢纽,并主动与社会急救体系建立联系。因此,需要强调的是中国胸痛中心规范化建设需要改变急救模式,建立区域救治协同机制,完善和共享数据库平台,提倡多学科协同诊疗,推动行政干预。


  胸痛中心建设应以心血管内科为主导,联合急诊医学、急救系统、医院管理专业等多个学科来共同构建。胸痛中心建设应关注分布点,比如大城市心血管优势学科要建立胸痛中心,对于具有急诊PCI能力的中型规模的医院作为重点,并争取每个县级医院建立一家胸痛中心。通过各种渠道提高中心医院的帮扶效率,借助胸痛中心建设逐步提高基层医院的急性心肌梗死诊疗水平。从缩短D-to-B时间;到缩短FMC-to-B时间。进而保障急性胸痛患者得到更好的“早期评估、危险分层、正确分流与科学救治”,既避免了高危患者的漏诊、误诊,使其得到及时诊断、及时救治,又可以减少低危患者的检查和治疗费用。因此,胸痛中心建设具有重要的社会价值和意义。原来我们更多讲的是疾病的技术层面,或者干预层面这种单个技术,现在更多要强调不同技术的整合,形成一种模式,这个模式对于技术的应用起到至关重要的作用,胸痛中心恰恰是这种医学模式更高一个层面的体现。胸痛中心建设体现了从循证医学证据走到真实世界来推动疾病干预的过程;从单纯的急症治疗扩展到院前和院外的长期管理。


  近年来,国内许多专家学者越来越重视这一领域的发展,胸痛中心如雨后春笋般成立。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。但是我国心血管疾病的患病人数呈增长趋势,导致以“急性心肌梗死”为代表的急性胸痛各类疾病的救治形势仍然十分严峻,致死致残率居高不下,这已成为我国乃至全世界二十一世纪面对的严峻公共卫生问题。我们迫切需要推动胸痛中心的发展,强调胸痛中心理念的提升,不断总结经验、开拓思路、做好未来规划、解决基层困境、多方协助,并充分发挥胸痛中心联盟的职能,不断促进各胸痛中心的信息交流,建立预检机制、集体申报模式、落实胸痛中心“三全”工作模式“全域覆盖、全民参与、全程管理”,打造区域救治网络。无论是否具备导管室条件的二、三级医院,都应建立胸痛中心。有导管室的医院进行急诊PCI在90分钟内开通梗死相关血管;没有导管室的基层医院建立胸痛中心,要具备30分钟内使用特异性溶栓剂的溶栓能力,或DI-to-DO小于30分钟转诊时间小于120分钟的转运能力。基层医院是大多数胸痛患者的首诊医院,基层医院的胸痛中心一旦建成后就能在患者发病最短时间内实施诊疗行为,确保患者安全转运,从而提高成功救治的机率。基层医院的胸痛中心建立也将成为低危患者的安全大本营,是患者二级预防、追踪随访的可靠单位,从而在源头上实现心血管疾病死亡率的下降。


  随着胸痛中心建设不断完善,以专业的胸痛中心为指导,将心脏急救行为前移,基层医疗机构、120急救员与胸痛中心无缝对接,使病人在基层医院和急救车上得到初步治疗,为病人赢得更多生命时间。以胸痛中心作为整体协调和指导中心,辐射家庭、120急救中心,基层医院的三级网络化诊治模式,实现家庭到医院的无缝连接,极大地缩短了院前急救时间。尽管胸痛中心的建设大大提高了我国心梗病人救治率,但目前我国心梗病人的死亡率并没有明显改善。胸痛中心还有许多工作要做,其中患者健康意识不强、不了解心梗症状和不能及时呼叫120是影响救治的重要因素。另外,到达医院后家属对支架治疗犹豫不决,到处咨询而耽误治疗时间。对于这种情况,胸痛中心应先行溶栓治疗,为血管再灌注争取时间,不要一味等待;呼吁全社会通过多种形式加强宣传及公众教育,提高全民对急性胸痛的认识。政府、各级医疗机构、医护人员和社会各界共同关注、共同重视、共同努力。


  胸痛中心建设必将推动急性心肌梗死救治能力整体水平的提升;必将促进中国医疗体系改革;一举解决“慢病慢治、快病快治”问题。通过胸痛中心认证的医院数据统计显示急性心脏疾病的死亡率已经出现下降趋势;百姓的受益增加了继续开展胸痛中心建设工作的信心;专业内要将胸痛中心建设做大做实,专业外要进一步拓展到院前急救,将胸痛中心的工作推向国际典范的更高层次。“千淘万流虽辛苦,吹尽黄沙始得金”;让我们不忘初心,砥砺前行,为心血管疾病死亡率“下降拐点”早日到来而努力。


    2017/11/7 18:05:10     访问数:1238
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