中国基层胸痛中心建设的意义及发展前景

  《中国心血管病报告2016》显示目前,我国心血管疾病患者近2.9亿,心血管病死亡占慢性病死亡原因首位,高于肿瘤及其他疾病,心血管疾病的防治是关乎国民健康和生活质量的重大问题。随着社会经济的发展、人口老龄化及城镇化进程的加速,中国心血管病危险因素流行趋势呈现明显上升态势,未来10年心血管病患病人数仍将快速增长。

  由于ACS尤其是急性心肌梗死发病率高、致死致残率高,早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后,成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。急性心肌梗死的救治,每延迟1小时,死亡率随之增加10%,全国95%心梗患者错过黄金救治时间。正是由于急性心肌梗死有效救治的时间相关性,特别是区域内早期再灌注治疗对于急性心肌梗死就可以使死亡率从原来的30%降到5%以上,在区域网络救治的基础上,“胸痛中心”理念的推广和实际运行势在必行。尽管近年来,农村人口向城市流动趋势明显,但留守人群老龄化明显,农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平,尤其是AMI死亡率已大幅超过城市水平,除此以外,数据表明心梗患者发病后最早就诊的70%都在基层医院,并且很多城市患者发病后也会首先就诊于基层医院。因此,基层已成为急性心肌梗死救治的主战场。目前,很多基层医院可以基本掌握心梗救治的手段,但距离熟练应用诊疗流程(再灌注治疗和规范药物治疗)和建立规范的救治体系仍有一段距离,在基层开展胸痛中心建设,任重而道远。

  传统“胸痛中心”主要是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念,现代“胸痛中心”概念已经远远超出了急性心肌梗死的救治范畴,演变为通过院前急救系统与不同级别医院之间以及医院内部的多学科合作建立区域协同救治体系,为急性胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段。经过近3年的努力我国胸痛中心建设已初见成效,但较欧美地区发展明显滞后,至今美国胸痛中心已经发展到5000余家,德国胸痛中心已有近300家通过认证并有过半单元通过了再次认证,且平均D-to-B时间仅有31分钟。截至2017年11月我国通过国家认证的胸痛中心全国共有331家,而且大部分集中在医疗水平相对较高的PPCI医院,基层胸痛中心仅有83家,这与我国基层急性心梗救治的需求是极为不相符的,也大大影响了我国急性心肌梗死的整体救治质量。这主要是因为基层医疗机构医疗资源较为匮乏,医生专业救治能力较差、救治理念更新较慢,对胸痛疾病的快速诊断和专业救治能力不足,导致基层在救治ACS尤其是急性心肌梗死上普遍存在延迟问题。首先是存在在院救治时间的延误,研究表明接受溶栓的患者D2N时间在30min内的只有7%,而接受急诊介入治疗的患者D2B时间小于90min的比例仅在22%,而患者发病至首次医疗接触的时间平均为140min,以上均是严重影响血管开通时间的关键因素。其次转运时机的延误也是整体救治时间延误的原因之一,患者救诊于于1级医院或乡村医生后转诊至2级医院需5h,而转诊至3级医院则需要8h,大大延长了患者获得最有效的救治时间。而为期十年的“China PEACE研究”显示,尽管2001年至2011年十年间我国介入诊疗水平大幅度提高,急性心肌梗死患者接受急诊介入治疗的比例明显升高,但由于溶栓比例特别是基层溶栓比例的降低,导致我国急性心肌梗死患者死亡率并未出现降低,急性心肌梗死救治质量并未得到明显改善。由此可见,基层胸痛中心建设在整个心血管网络救治体系中至关重要,势在必行。

  胸痛中心通过心内科、急诊科、影像科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等多学科合作,根据指南制定相应流程,实现快速准确的诊断、危险分层和分层诊疗等手段,对胸痛患者进行有效的分层次治疗,并最终实现对ACS患者进行早期诊断和早期治疗。通过基层胸痛中心的规范化建设,对基层医疗团队进行规范专业的培训,更新对急性胸痛患者尤其是急性心肌梗死患者的救治理念和诊疗知识,使得基层医疗机构对高危胸痛疾病的救治能力有所提高;以基层胸痛中心建设为契机,积极响应国家“互联网+”政策,建立远程会诊模式,整合共享医疗资源,通过上级胸痛中心专家的远程会诊及治疗指导,提高基层医院医师的诊疗能力,使得患者在第一时间可以得到更专业的救治;按胸痛中心建设的要求,通过国家相关补助政策或企业支持,以满足转运PCI途中急救车上除颤仪、心电监护等设备的需求,提高院前急救人员的高危胸痛的早期识别和专科救治能力,使得患者能够及时、安全地转运至有PPCI能力的医院急诊开通血管;基于我国实际医疗环境,大多数急性胸痛发生后首先就诊于基层,而大多数基层医院不具备急诊PCI能力,但基层医院往往是在救治黄金时间首先接诊胸痛患者的医疗机构,因此建立规范化基层胸痛中心,使其能够确实拥有救治急性胸痛的能力,能够依据指南,在第一时间为ACS患者进行规范的危险分层,以及进一步的分层诊疗,能够使得大部分高危的急性心肌梗死早期接受再灌注治疗和安全的转运,也可以规范处理中低危胸痛患者,避免过度医疗和医疗资源的浪费,优化医疗资源的分配。依托救治网络内的三级医院,对院前急救中心和网络各级医院相关人员实施不同层次的培训,进一步优化各级医院院内绿色通道建设,根据不同胸痛中心的认证标准各有侧重。

  总而言之,由于基层在急性胸痛救治过程中的时间及地域优势,注定了基层是急性胸痛救治的主战场,因此在积极开展基层胸痛中心建设的基础上,优化整合医疗资源,完善区域网络救治体系,对于我国心血管救治拐点的早日到来,尤其是以急性心肌梗死为代表的急症救治工作至关重要。目前,中国心血管健康联盟发起的胸痛中心加速建设项目计划以全面展开,尤其是基层胸痛中心建设已以燎原之势进行中,过去近几年已经取得了一定进展,国家充分肯定我们已经取得的成绩,并由国家卫计委颁布了胸痛中心建设与管理指导原则,为下一步要做的工作,加强基层胸痛中心的建设,做好基层医院认证工作,提供了指导性文件。尽管前路靳棘满布,困难重重,但我们仍将披荆斩棘,砥砺前行,并最终实现3年认证胸痛中心1000家的目标!
    2017/11/7 17:28:37     访问数:1065
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