多排螺旋CT在左心耳封堵术中的应用进展

作者:管丽华[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

  心房纤颤是目前成人心律失常中最常见的类型之一。流行病学显示,在中国,一般人群的发病率为0.77%,AF患者发生脑卒中的概率为2~6%,相较其他非房颤患者中风概率增加近五成[1, 2]。虽然口服抗凝药目前居于预防房颤卒中事件治疗手段的首位,但是约有40%的患者由于口服抗凝药物禁忌或不耐受等原因,无法依从常规抗凝方法,经导管左心耳封堵术作为口服抗凝药物治疗替代方案的革新技术应运而生。该术式的成功与否与手术相关并发症的发生率都与左心耳的形态、功能息息相关。多排螺旋CT(MDCT)在冠状动脉显像的同时,能在心动周期的任意时刻进行重建。左心耳作为心房收缩的一部分,MDCT能清晰的模拟出左心耳的三维立体结构,与经典的经食道超声心动图相比,它能提供更多切面,以供解剖结构、左心耳血栓的术前评估以及器械相关血栓、残余分流等其他器械相关并发症的术后随访。

1.术前评估

  1.1左心房、左心耳的大小、功能

左心耳是延续自胚胎时期左心房的一盲端结构,它的大小和形态因人而异。当出现心房纤颤时,为适应增加的左心室压力及容量负荷,左心房逐渐扩大重构,LAA入口明显增加,呈现球形或半球形改变,失去有效的规律收缩,心耳反向运动,排空能力大大降低,作为一个盲端结构,血液极易在拥有丰富梳状肌的左心耳囊袋内形成湍流,从而形成血栓,研究表明非瓣膜性房颤的病人中90%的心因性血栓来自左心耳[3]。通过MDCT的扫描,根据收集的各向同性信息数据,三维重建出的左心耳结构囊括了冠状位,矢状位,轴位及其他任意角度的成像结果,对经导管左心耳封堵术封堵器的型号选择、释放部位估测有极大的指导意义。温兆赢[4]等的研究显示与无创性测量心脏容积“金标准"的磁共振心功能成像(CMR)相比,两者在左心房与左心耳的容积与功能指标上显示极佳的相关性与一致性。虽然MDCT在LA/LAA的最大最小容积与射血分数上分别呈现高估、低估趋势,但这很可能与CT测量选择时项、设备的时间分辨率有关。在一项融合MDCT、三维经食道超声心动图(RT-3DE)、心脏磁共振检查(MRI)的影像学研究[5]中,三种方法对左心耳大小测量结果一致性极高。不同操作者,经同一影像学手段测量结果的一致性,MDCT整体上优于MRI,MRI优于RT-3DE。

  1.2排除左心耳血栓

  左心房/左心耳(LA/LAA)内血栓是经导管左心耳封堵术的绝对禁忌症,因而准确有效的血栓判断就变得尤为重要。TEE目前是目前诊断LA/LAA血栓的金标准,研究[6]表明,TEE诊断左心耳血栓的明感性和特异性分别为92%,98%。阳性预测率达到86%。但是TEE在临床已越来越多的凸显出检查中损伤食道甚或窒息、患者比较痛苦依从性较差,结果与超声医生经验高度相关等劣势。鉴于左心耳多分叶的复杂形态,直径小于2mm的血栓尤其可能在TEE图像上被忽略。MDCT作为一种相对无创的方法,在显示左心耳、左心房及血栓形成情况的同时,能更清晰的显示肺静脉的解剖结构。以往的多项研究发现MDCT对左心耳血栓的敏感性29~100%,特异度72~98%,阳性预测值7~31%[7-9]。最近的一项Meta分析,纳入了19项研究,2955例病人,最后的结论显示经MDCT评估的左心耳血栓敏感性达到96%,特异度达到92%,阳性预测值也达到了41%[10]。现有的研究中,MDCT的阴性预测值一致率都极高,往往达到96~100 %,这也意味着一旦患者MDCT上未发现左心耳内部的充盈缺损,则无需进一步进行侵入性TEE检查。MDCT假阳性的原因往往是因为房颤患者血流缓慢导致的自发显影也可造成图像上的充盈缺损,易与左心耳内血栓成像相混淆引起假阳性。双源CT双期扫描技术,通过快速千伏开关,能同时收集高低管压数据,通过碘浓度的深浅区别血栓与自发显影。2012年,Hur[11]首次提出以降低CT辐射剂量为改进目的的新型CT模式,即双注射造影剂、心电门控的CT检查,分别在第一次推注造影剂后1.5min,以及第二次推注时进行扫描,在此方法干预下,CT辐射剂量往往能达到5mSv以下,大大减少了对人体的物理损伤。研究表明与TEE相比较,该种CT检查区别血栓、自发显影的灵敏度为96%,特异度为100%,阳性预测值100%,但该项技术的临床效果仍需要进一步的大规模临床研究证实。

  2.术后分析

  MDCT作为一种相对无创的影像学手段适用于左心耳封堵术后封堵器边缘残余分流、器械相关血栓、器械移位脱落、心包积液等并发症的监测。第一项关于ACP封堵器置入术后CT随访的研究[12]显示MDCT能早期发现封堵术后封堵器边缘残余分流、封堵器移位、露尖、内皮化不全等不良事件。

3.MDCT与3D食道超声心动图的比较

  Lopez-Minguez JR[13]等进行的一项纳入37个ACP封堵器植入的研究中,分别对比了左心耳封堵术中MDCT,TEE和冠脉造影的评估结果。三种影像学结果的一致率仅21.6%。MDCT对器械大小选择的预测值正确率最高,但是,高估例数也达到21.6%。BudgeLP[14]等研究也证明三维分层CT能对LAA的形态作出更精确的重建显像。期待未来有更多的大规模临床研究进一步证实MDCT在左心耳封堵术中的指导作用。

  TEE是将超声探头伸入食道内,由后往前探查心脏的深部结构,有效避免经胸超声心动图面临的肺气肿、胸部疾病等干扰,极大的提高了图像的清晰度。3D-TEE是在TEE基础上产生的一种新兴技术,通过多角度成像,克服了左心耳与左上肺静脉之间的边缘伪影(往往在传统二维TEE上认为是血栓),大大提高了诊断正确率,测量出更多精确的定量数据,且该项技术能在术中即刻开展。但是,该项技术目前少有医院配备,仅在单中心、小样本研究[15]中证实,其临床可行性仍有待观察。

4.总结

  MDCT以其优越的空间分辨率,通过重塑左心耳及周围组织的三维立体结构,为左心耳大小预测、排除左心耳微小血栓、监测术后器械相关并发症等提供指导。关于MDCT与食道超声心动图相比,在左心耳封堵器预,指导手术成功率及术后监控并发症的优劣性,仍需更多大规模前瞻性研究来证实。

参考文献

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