非左主干分叉病变处理策略

作者:刘喜[1] 崔占前[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]

  冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一,分叉病变在所有的PCI病变中所占比例为15-20%,非左主干分叉病变与左主干分叉病变相比手术风险较低,但在临床实际操作过程中对术者的技术要求相当高。采用何种手术策略是决定手术成功与否的关键,在看到造影结果后术者需考虑以下问题:①分支血管直径;②是否应该保留分支血管;③如需保留,是否进行处理以及如何处理。

1.非左主干分叉病变的处理策略

  由于分叉病变的解剖特点、术中斑块移行、支架脊移位等原因致使手术的成功率和术后晚期血栓、晚期再狭窄发生率相对较高。因而,国际上目前比较公认分叉病变理想的处理原则是:保证主支及分支的理想开放,或在保证主支理想开放的前提下,分支血管的残余狭窄<50%,血流TIMI3级或冠状动脉血流储备分数≥0.75,即分叉病变的支架置入,尽可能的在主支置入一个支架,除非当分支的解剖比主干解剖更重要,分支供血范围大于主支时,可在分支置入支架。因此,单支架技术处理分叉病变是当今的主流[1]。但必须指出的是,临床中确实有部分分叉病变,需考虑采用双支架治疗策略。

  在介入治疗中,分支血管是否需要保护,取决于分支的大小、供血范围、分支与主支的解剖关系、分支开口处的主支血管内斑块移位对分支开口的影响。一般认为,分支血管直径≥2mm的应予保护,尤其当分支较粗大、且供血区域重要,或分支解剖较主支解剖更重要时,此分支应作为主支处理。分支血管直径<2.0mm(尤其<1.5mm)时,不需要保护,即使发生分支闭塞,也不会造成严重后果。对于分叉伴钙化的病变,应考虑先行斑块旋磨术,再置入支架,可改善即时和远期效果。对于伴有明显的偏心病变,应考虑先行斑块切割术,再置入支架,这样可以减少斑块的移行及改善远期效果。切割球囊技术同样可以减少斑块移行,减少分支闭塞。分叉病变主支及分支的解剖结构提示不适合或不能施行支架置入;分支粗大,供血范围广,又不能保护的,应考虑冠状动脉旁路移植术。

2.非左主干分叉病变的PCI技术选择

  2. 1 单支架技术 当边支供血范围小,即使边支闭塞也不会导致严重后果,此时单支架技术是最佳选择,但该技术可能使边支残留狭窄甚至闭塞[2, 3]。

  2.1.1 主支支架植入+边支导丝保护 该方法主要适用于主支与边支夹角较大而不易发生斑块移位、小边支或边支开口无病变的情况。

  2.1.2 主支支架植入+边支球囊预处理 如果预测主支支架植入后边支闭塞风险大但边支较小不适植入支架者,可先行边支球囊扩张或边支预埋球囊保护。1)主支支架植入+边支球囊预扩张:对边支相对较小(1.5~2.0mm)但分支开口有病变或存在斑块移位风险者,可选用适当球囊(略小于边支血管直径)对边支先行球囊预扩张(球囊预扩张的压力不宜过大,以免造成分支血管夹层),使分支血管的开口狭窄程度<50%,再于主支植入支架。2)主支支架植入+边支球囊保护: 对边支相对较大(2. 0~2. 5mm)并预测主支支架植入后边支闭塞风险高,但不打算行双支架植入术的患者可在扩张主支支架前于分支开口处预埋未扩张球囊或低压力球囊,保护边支开口,预防主支支架扩张后的斑块向边支移位。其中包括:主支支架植入+边支预埋球囊(即拘禁球囊技术[4])和主支支架植入+边支球囊扩张保护(主动球囊保护技术[5])。边支斑块主动转移单支架技术(Active Transfer of Plaque,ATP技术)操作相对简单,且能有效保护边支。目前由安贞医院牵头,18家研究中心共同参与,比较ATP技术和Provisional技术处理左主干分叉病变的前瞻性、多中心、随机对照临床研究正在进行,期望该研究能够通过提供循证医学证据影响分叉病变处理策略。

  2. 1. 3 主支支架植入+边支球囊成形术 主支支架术后,如分支血管闭塞或血流在TIMI 2级以下,致使患者出现心肌缺血表现时可采用此术式处理分支血管。此外,如使用药物洗脱球囊扩张边支血管,会降低分支血管的管腔丢失及再狭窄率,进而减少靶病变的血运重建[6]。需要强调的是,对边支血管行球囊成形术时会引起主支的支架变形,导致主支支架贴壁不良,因此最终必须进行球囊对吻扩张。

  2. 1. 4 主支支架植入+支架外侧球囊扩张 即掘进球囊技术,当采用主支支架植入+边支导丝保护技术后,若边支急性闭塞或边支狭窄较前加重,第三根导丝无法通过主支支架网眼进入分支时,可在主支支架外侧选择通过性较好的小球囊通过分支拘禁导丝,于主支支架外低压力扩张丢失的分支开口,然后调整导丝穿过主支支架网眼进人分支,完成主支与分支球囊对吻扩张或者双支架术,最终主支与分支球囊对吻扩张纠正主支支架变形。但是由于支架与血管壁支架缝隙相当小,球囊撬开存在较高的失败率,甚至容易发生严重支架皱缩可能,目前已基本被拘禁球囊技术所取代。

  2.2 双支架技术 对于真性分叉病变且分叉血管直径较粗的,特别是当分支开口严重狭窄且开口直径>2.5mm,供血范围广泛时,直接采用双支架植入是大部分术者的首选术式[7]。分叉病变双支架术式笔者总结大体可分为3类:第一,先在分支植入支架,然后在主支植入支架;第二,先在主支植入支架,然后通过主支支架网眼向分支植入支架;第三,在主支和分支同时植入支架。但无论采用何种术式,支架良好的贴壁对预后至关重要,所有双支架技术都需进行最后的对吻扩张。

  2.2.1裤裙支架术(Culotte)  该术式主要适用于主、分支血管直径大致相同的情况(一般相差<0.5mm) ,两血管夹角不宜太大(最好<70°)。在此术式的基础上衍生出了经典微裤裙支架术及双次双球囊对吻微裤裙支架术。笔者体会有以下几点:第一,在释放分支支架前可于主支预埋球囊,一旦分支支架释放后主支血管闭塞或出现严重狭窄可立即释放预埋球囊将术式改为Crush术式等以避免造成严重后果;第二,支架选用侧孔较大的开环设计的支架;第三,穿支架网眼的导丝其位置尽量靠主、分支血管开口,以减少血管分叉脊局部金属负荷及血管脊长度,消除支架覆盖不全与贴壁不良,降低支架再狭窄率及支架血栓形成风险。

  2.2.2挤压支架术(Crush)  该技术既不限制主、分支血管直径差距,对两血管夹角角度也不做严格要求,有较宽的适应证。主支与分支支架同时到位,分支支架近端位于主支血管内(一般突入主支约 3~5mm) 以完全覆盖分支开口部,主支支架较分支支架更靠近近端。分支支架释放后撤去分支导丝及支架球囊,释放主支支架挤压分支支架突入主支血管部分至主支血管一侧,送入导丝穿过多层支架网眼至分支远端,并用球囊扩张支架网眼,最后行球囊对吻扩张。在此术式的基础上衍生出了逐步挤压支架术(更适合在桡动脉途径下6F指引导管内操作)、迷你挤压支架术(目前多与逐步挤压支架术合用)、双球囊双对吻挤压支架术(在主支支架植入前完成一次球囊对吻扩张、植入后再最终球囊对吻扩张)、反向挤压支架术(该术式常作为一种必要性支架术或单支架术中采取的一种补救性措施)以及倒向挤压支架术等。
 
  2.2.3 T形支架术  经典T形支架术特别适合于分支与主支血管成角>70°(近直角)的真分叉病变。为了使分支支架精确定位,可在分支支架植入前于主支预埋球囊并以低压力扩张(4~8atm)以防分支支架突入主支。该技术的缺点为分支开口不能被支架完全覆盖(区域性丢失),容易导致分支再狭窄及支架内血栓形成。为了使分支开口被支架充分覆盖,避免区域性丢失现象,改良T形支架术以及(T and small Protrusion)应运而生。

  2.2.4 V形支架术 该技术适用于分叉前主干血管直径较大(一般大于分叉后主支与分支血管直径之和的2/3)、主支与分支夹角较小(一般 <70°)的真分叉病变。分别将主支及分支留置导丝并用球囊对其分别预扩张,主支及分支支架同时到位(两支架微突入或不突入主干血管并且两支架近端应对齐) ,两支架同时或先后释放,最后用两支架球囊以低到中等压力行对吻扩张。

  2.3 分叉支架  分叉支架是专门用于分叉病变的支架,克服了分叉病变支架技术的一些缺点。能同时治疗主支和分支血管口部病变。常用的支架有:1)边支开口支架在主支血管置入支架后,保持有进入边支的通路,导丝无须穿过主支支架网孔,重入边支;2)嵴支架:主要为AxxessPlus,属另种设计,放置在分叉嵴水平的近端,不需要导丝穿过支架网孔,重进入边支,在多数情况下,需另置入支架才能完全覆盖病变。3)边支支架:边支支架置入后,再于主支血管置入支架,随后将导丝重入边支血管,最后对吻扩张。由于分叉病变的位置不同,病变长度及主、分支血管夹角不同,很难生产一种适用于不同病变血管的分叉支架,其真正的临床价值、有效性和安全性还需要更多的临床资料证明。

  2.4 分叉病变处理中需要注意的事项   1)对吻扩张技术是指双球囊同时扩张,以期降低斑块移行对另一分支血管的影响。这项技术能改善近端支架贴壁、远端支架变形,降低斑块移行和脊移位等现象。DKCRUSH-I研究表明双对吻挤压技术较经典挤压技术可以提高双支架最终对吻扩张的成功率[8]。笔者认为所有的双支架术,如果不能很好的后扩张,手术仅完成了50%。2)分叉病变增加支架内血栓形成和再狭窄的风险。术后严格控制双联抗血小板时间、术中降低分叉部位金属负荷、血管内超声保障支架的良好膨胀和贴壁是避免分叉病变PCI治疗后支架内血栓和再狭窄发生的基础。

  冠状动脉分叉病变介入治疗策略选择时,应当兼顾主支、分支血管的角度、病变的位置和狭窄程度以及分支血管的直径及供血范围等。治疗策略应遵循个体化原则,努力做到所有边支在术后均有良好的血流,以免分支阻塞后产生严重后果。值得重视的是,冠状动脉血流储备分数检查中发现部分造影狭窄的病变并不一定存在显著的功能性缺血。因此,如何合理治疗纷繁复杂的分叉病变,还要广大术者不断的摸索和总结经验。

参考文献

  [1] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv, 2012,79(3):453-95.

  [2] Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. Circulation, 2006,114(18):1955-61.

  [3] Zhang F, Dong L, Ge J. Simple versus complex stenting strategy for coronary artery bifurcation lesions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis of randomised trials. Heart, 2009,95(20):1676-81.

  [4] Singh J, Patel Y, Depta JP, et al. A modified provisional stenting approach to coronary bifurcation lesions: clinical application of the "jailed-balloon technique". J Interv Cardiol, 2012,25(3):289-96.

  [5] 张强, 王慧峰, 王凤群, 等. 主动球囊边支保护技术在治疗冠状动脉分叉病变中的边支保护效果评价. 中西医结合心脑血管病杂志, 2016,(04):413-416.

  [6] Mathey DG, Wendig I, Boxberger M, et al. Treatment of bifurcation lesions with a drug-eluting balloon: the PEPCAD V (Paclitaxel Eluting PTCA Balloon in Coronary Artery Disease) trial. EuroIntervention, 2011,7 Suppl K:K61-5.

  [7] Movahed MR, Kern K, Thai H, et al. Coronary artery bifurcation lesions: a review and update on classification and interventional techniques. Cardiovasc Revasc Med, 2008,9(4):263-8.

  [8] Shan SJ, Ye F, Liu ZZ, et al. Coronary bifurcation lesions treated with double kissing crush technique compared to classical crush technique: serial intravascular ultrasound analysis. Chin Med J (Engl), 2013,126(7):1247-51.


    2017/11/6 17:39:28     访问数:708
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