消融房室结快径根治顽固室上速1例

一、病例资料

  患者赵某某、男、75岁、云南保山农民,因反复阵发心悸40年,加重伴乏力、气短5年,再发1周于2017年6月4日入院。患者40年前无明显诱因自觉心慌心跳,持续数分钟后自行缓解。此后发作频度渐增,持续时间数分钟至数小时不等,绝大多数呈突发突止,发作期间无头晕、头痛、大汗、黒朦、晕厥、胸痛、抽搐和大小便失禁,发作间歇期无任何不适,是家庭主要的劳动力。近5年发作频繁,持续时间变长,心跳突然加快和突然减慢的感觉被进行性加重的乏力、气短取代,劳动能力逐渐丧失,但生活尚能自理。曾在外院多次诊断“阵发性室上性心动过速”,1周前心悸再发,为接受射频治疗收住保山市人民医院。本次入院前未接受过任何系统治疗。否认肺结核、尘肺、高血压、心绞痛、哮喘、糖尿病和甲亢等病史,个人史、家族史无特殊。入院时查体:T36.4°、P68次/分、R20次/分、BP125/80mmgh。慢性消瘦病容,神清、自动体位、颈静脉怒张、心音稍弱、心率150次/分、律齐,余无阳性发现。既往外院常规体表心电图提示(附图1、2):室上性心动过速发作期间心室率150次/分,窦性节律期间无房室阻滞。超声心动图提示:心率156次/分,LVD39mm,RVD26mm,E/A<1,LVEF57%,室壁运动少减弱,轻度二、三尖瓣反流,中等量心包积液,下腔静脉近心段增宽。血清B型钠尿肽前体2203pg/ml,甲功正常,血电解质、肝肾功、血脂水平、凝血功能、三大常规均正常。

二、诊疗经过

  向患者和家属告知手术必要性及其风险并征得患方签字同意后,入院第三天(2017年6月7日)行心内电生理检查及射频消融术:患者仰卧于手术台透视可见纵膈影增宽、波动减弱,符合慢性心包积液征象,心电监护提示窄QRS心动过速频繁发作、心率在70次/分与165次/分之间切换。常规消毒铺巾局麻,穿刺左锁骨下静脉和右股静脉,将10极和4极标测电极分别定位于冠状窦内和希氏束区,70次/分窦律下标测未见房室激动顺序异常,频繁自发室上速的心率约156次/分左右,其间标测提示中心型心室前传和心房逆传(图3),右心室起搏下标测的室房逆传也呈中心型(图4),心动过速发作期间室房波高度重叠,排外左右侧偏心旁道,考虑房室结双径折返致心动过速(图5)。改插入“大头”消融电极至右后间隔区,按下位法和后位法试消融房室结慢径路,30瓦、60℃多次试放电未见交界区节律、未能终止心动过速,稍稍压低、后撤、旋开“大头”电极就心房波,稍稍抬高“大头”电极试放电就能在数秒内反复终止心动过速,但转窦后反复显示一度AVB被迫停止巩固放电。一度AVB一旦消失,心动过速又能频繁自发,超速刺激终止后数秒内再发使消融难于实施。考虑患者存在心动过速介导性心肌病心衰伴心包积液,根治心动过速必要而紧迫,立即与患者和家属再次沟通病情,告知家属继续治疗心动过速有造成心脏阻滞的风险,需要做好植入心脏起搏器和承担相关费用的准备,患者家属同意并签字后,再穿刺右股静脉插入保护性右室起搏电极,确认起搏有效后,稍稍抬高“大头”电极,以40瓦、60℃试放电,分别在5秒、5秒、5秒和10秒内均可终止心动过速,但均因再次出现一度AVB而终止放电,并能再发心动过速。在严防出现二度AVB的前提下,给予40瓦、60℃、90秒巩固放电,放电期间心动过速终止、出现频发交界性节律,一度AVB持续存在但无加重(图6),再次巩固放电90秒后,反复右房高位程序电刺激不再能诱发任何心动过速,右心室起搏证实室房分离,静脉滴注异丙肾上腺素后室房分离不消失(图7),观察15分钟一度AVB仍然存在,右心房起搏频率达120次/分仍呈1:1房室传导。透视纵膈影在窦律下搏动增强,撤出全部心内电极导管和鞘管,加压包扎穿刺点,担架送回病房继续监护。术后即刻心电图提示窦性节律、心率70次/分、一度AVB,患者无特殊不适。4天后(2017年6月11日)复查超声心动图提示心包积液降为少量,次日痊愈出院。术后门诊和电话随访3个月,患者的体表ECG仍显示I度AVB持续存在(图8),停用所有抗心律失常药情况下无心动过速再发,心衰症状明显减轻,无须任何进一步药物或非药物干预。患者恢复规律的生活、劳动,40年来首次感觉轻松、舒适。最后诊断:房室结双径致房室结内折返性顽固性心动过速,心动过速介导性心肌病伴中等量心包积液、心功能III级,房室结快径路消融成功,医源性Ⅰ度AVB。

三、讨论分析

1.本例特点


  患者的室上速心室率虽不属非常快、发作期间QRS波增宽也不明显、但发作频度高、持续时间长达40年,干扰血流动力学的结果是心脏扩大、心包中等量积液、出现慢性充血性心衰表现。及时根治心律失常意义重大。术中电生理检查在未静滴异丙肾上腺素之前,房室结前向和逆向传导的文氏点均迁移,没有房室传导跳跃征,不能诱发室上速。静滴异丙肾上腺素后前向和逆向传导的文氏点均显著后移,出现前传跳跃征,极易诱发或自发房室交界区折返性室上速且不易被程序刺激终止。

2.消融快径路的原因

  房室结快慢径路倒置并非罕见,国内外学者多有报道。本例先采用慢径消融的标准方法,在右房后下方寻找靶点,大头电极从描记不到心电活动的下腔静脉近心端开始“滴定式”上抬,确认未描记到His束电位的前提下以30瓦试放电,较低位置不能终止心动过速,稍高位置能终止室上速,该靶点位于通常的慢径区且出现一度AVB征象,立即停止放电观察,AV间期可在数秒内回缩到放电前测值,但心动过速也复发如前,多次试放电均表现相同特征,极大可能是慢径路与快径路紧贴,继续消融有造成III度AVB的极大风险。在做好永久起搏准备的情况下加大功率和时间放电能够完全终止心动过速、消除前传跳跃征,但AV间期增加不能在停止放电后消失,表现为稳定的I度AVB。静滴异丙肾上腺素后超速心房起搏未见文氏点迁移,未能诱发心动过速,心室起搏呈房室分离,提示位置上下颠倒的房室结快径路被射频能量不可逆阻断,慢径路完好保留且不参与逆传,房室结双径所致室上速被根治。消融慢径路虽属不得已而为之,却是该例患者根治心动过速的最佳选择,因为抬高大头电极、绕开会出现AV延长的区域去消融高位的慢径路,在不能确认快慢经不是贴靠太紧而是位置颠倒的情况下不具有可操作性。由于位置颠倒的慢径更靠近His束,刻意抬高大头消融慢径反而增加CAVB风险,不应贸然选择。

3.快径路消融的方法学要点

  房室结快慢径路的解剖关系颠倒并非罕见,心内消融存在不成功或造成Ⅲ度AVB双重风险。快径路消融只在常规消融慢径路不成功或有CAVB风险的情况下审慎实施;放电过程中必须严密观察,发现AV不能保持1:1下传或AV间期进行性增加立即停止放电,严防CAVB;放电前还必须仔细确认靶点区未出现His束电位,以防发生CAVB。必须完成知情告知获得患者及家属同意并做好永久心脏起搏的准备;评估疗效和安全性均需静滴异丙肾上腺素,观察心房、心室超速起搏时房室结前向和逆向传导的变化及心动过速复发情况。术后3个月内应密切随访患者,以便及时发现和救治迟发性CAVB,确保患者安全。


附图1:外院记录到的心动过速发作时体表ECG,窄QRS心动过速达170次/分,齐。

附图2:入院时心动过速间歇期窦律下体表ECG无AVB


附图3:术中在心动过速发作期间CS电极标测到中心型室房逆传,提示AVNRT



附图4:术中PSVT反复发作,“大头”导管在房室交界慢径区标测到A、V重叠,A波早于V波,提示快径逆传而非房室交接区隐匿性旁道。



附图5:PSVT发作期间CS电极标测呈中心型室房逆传,提示AVNRT



附图6:快径消融术后即刻,体表ECG呈稳定的Ⅰ度AVB



附图7:消融阻断房室结快径路后反复心室刺激无室房逆传。



附图8:术后第4天复查动态心电图,Ⅰ度AVB仍存,无PSVT复发。

 


    2017/11/6 15:42:10     访问数:975
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