冠心病急性心肌梗死患者PCI术后心脏康复新进展

  经皮冠状动脉介入手术(percutaneous coronary intervention,PCI)目前已成为急性ST段型心肌梗死最重要的再灌注治疗手段,也是中、高危急性非ST段抬高型心肌梗死重要的血运重建手段,挽救了无数急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)病人的生命,院内死亡率大幅下降,临床结局改善。PCI术后心脏康复是一个比较新的理念,作为冠心病治疗方案中重要的组成部分,愈来愈引起人们的关注和重视。

一、提倡AMI患者PCI术后早期康复

  20世纪初,美国Herrick医生与Mallory医生描述了急性心肌梗死的病理学演变,指出心梗后心肌瘢痕形成需要6周时间,因此要求严格卧床6—8周。20世纪40年代后期Levin和Lown首次建议急性心肌梗死患者采用“椅子疗法”,即在心肌梗死后第l天让患者坐在椅子上1-2h,启动了心脏康复新纪元。2006年加拿大心脏康复中心的研究资料显示AMI患者PCI术后开始心脏康复治疗的平均时间是99天。2010年加拿大心脏健康策略和实施计划专家发布共识,建议推行早期康复,提倡从症状发生到开始心脏康复治疗不应超过30天。目前国外指南推荐PCI或冠状动脉搭桥术后处于稳定状态的AMI患者,如果没有心脏缺血事件复发、没有严重心律失常和心力衰竭时应在术后12-24小时开始心脏康复。2014年我国“冠心病康复与二级预防中国专家共识” 建议AMI后应尽早实施心脏康复治疗,提出冠心病患者急性期开始早期康复的参考标准:1、过去8小时内无新发或再发胸痛;2、心肌损伤标志物水平没有进一步升高;3、无明显心力衰竭失代偿征兆;4、过去8小时内无新发严重心律失常或心电图改变。

  PCI术后早期进行康复活动对AMI患者的预后有明显的、积极的作用。研究表明,早期康复治疗能有效扩张患者周围血管,增加组织血液灌流,改善患者血流动力学指标和心肌血流灌注,缩短患者心功能恢复的时间、降低患者术后心血管事件发生风险,使患者的运动承受度增强,增加心脏的储备能力和应激耐受力,改善患者长期预后。Rauch等[10]对早期实施康复活动的急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死患者进行了为期1年的随访,发现早期康复显著降低总死亡率及心脑血管事件发生率。此外,早期康复还可以使长期卧床导致的静脉血栓和栓塞的发生率显著降低;减少因卧床产生的排尿、排便困难、坠积性肺炎及尿路感染的发生;减轻患者因疾病及卧床带来的情绪及精神障碍使患者不良心理状态得以改善,恢复病人的自信心。

二、 AMI 患者PCI 术后心脏康复的方法和流程

1、健康教育


  AMI患者常因对疾病不了解、担忧和恐惧导致情绪障碍,需要从心理上帮助患者正确认识AMI和PCI带来的益处,合理解释患者转归和预后,纠正患者不合理的负性认知,恢复患者的自信心,也可使焦虑抑郁情绪得到有效缓解[13]。同时要向患者宣教运动康复的理念、内容及获益,使患者真正理解运动康复,最大程度提高患者运动康复的参与度[14]。

2、运动风险评估

  所有AMI患者在PCI术至少2天后实施运动计划前都需要进行运动风险评估。

  评估内容包括:患者症状、体征、心电图动态演变、血生化检查、BNP、冠状动脉造影、血运重建效果、超声心动图等。

  在完成上述评估后,根据运动危险分层进行风险评估,为制定运动处方提供安全保障,其中运动负荷试验和危险分层是运动风险评估中的重点内容。

  运动负荷试验的禁忌证:绝对禁忌证包括:急性心肌梗死2d内;再发的不稳定性心绞痛;未控制的严重心律失常,且引发症状或血液动力学障碍;有症状的重度主动脉瓣狭窄、失代偿性心力衰竭、急性主动脉夹层等。

  相对禁忌证包括:已知的冠状动脉左主干闭塞;中到重度主动脉瓣狭窄无明确症状;心室率未控制的心动过速;高度或完全房室传导阻滞;静息血压>200/110 mmHg等。

3、运动负荷试验类型

  包括仪器法运动负荷试验和徒手6 min步行试验。

3.1仪器法运动负荷试验

  一般采用踏车或平板运动形式,包括心电图运动负荷试验和心肺运动试验,后者更准确。

  AMI后1周左右若无禁忌的患者适用于低水平运动试验:运动时限制最大心率<120次/min,收缩压增加不超过20~40mmHg。

  AMI后14 d以上的患者通常应用于症状限制运动试验: 要求患者坚持运动,直到出现运动试验必须终止的症状和体征或心电图ST段下降>1 mm(或在运动前的基础上ST段下降>1 mm),或血压下降或过高。

3.2徒手6分钟步行试验

  如无上述设备条件完成运动负荷试验,可酌情使用6 min步行试验、400 米步行试验等替代方法。

4、运动处方内容

  运动处方根据患者的心功能和血运重建效果,结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化特点制定,每一运动处方内容遵循FITT原则,包括运动频率、强度、形式和时间。

5、AMI PCI术后的运动康复计划分期

  运动康复计划常规分为三期,即住院期的运动康复(急性期,I期)、出院早期门诊康复(稳定期,II期)和维持期门诊康复(III期)。

  务必注意:AMI住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动过程从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动。如活动时没有出现不良反应,可循序渐进到患者能耐受水平,如活动时出现不良反应,无论坐位和站位,都需终止运动,重新从低一个级别运动量开始。

三、心脏康复模式的转变

1、固定康复模式向个体化康复模式转变


  目前我国AMI患者心脏康复采用2006年颁布的中国PCI术后心脏康复程序。近期蒋承建等选取2014年1月至2016年5月接受PCI的患者90例,随机分为传统常规组,传统强化组、新型优化组,探讨不同心脏康复模式在PCI术后早期的临床价值。其中传统常规组根据心脏康复程序中急症P CI术后1周康复程序制定,以步行等简单方式作为主要运动形式。传统强化组根据心脏康复程序中择期PCI术后康复程序制定,基础活动量和总活动量强于传统常规组;新型优化组在传统常规康复模式基础上,结合最新心脏康复理念,为患者提供早期、个体化和精确定量的新型心脏康复方案。结果显示早期心脏康复训练对AMI PCI术后患者的心功能及预后明显改善,新型康复模式有效实现康复模式的个体化、人性化,最大限度的保护AMI患者的心功能,改善AMI患者的预后。 提示心脏康复应根据患者自身特点,制定符合其个体化的康复过程,提高患者的自我管理水平,提高康复效果。

2、院内康复向家庭自助式康复发展

  自助式心脏康复简单易行、费用低廉,近年来逐步得到重视。近期一项新发表的荟萃分析包含23个临床研究,涉及2890例急性心肌梗死、再血管化及心衰患者,观察家庭自助式康复与院内康复的区别,结果显示家庭自助式康复与院内康复在包括总死亡率、运动耐量及健康质量评价上无明显区别,而且家庭自助式康复患者的依从性更好,完成率更高。另外一项研究发现自助式康复患者的心理状况、生活方式和临床症状都有明显改善,同时门诊就诊率及再住院率也显著降低,证实了家庭自助式心脏康复是一种能从各方面提高心肌梗死患者康复效果的新型心脏康复形式。

四、AMI PCI术后心脏康复的观察指标

  1、左室射血分数,通过持续观察左室射血分数可以评估患者PCI术后心脏康复的整体疗效,了解患者心脏功能的变化。

  2、运动试验及运动当量,运动试验主要是指心肺功能评定的应激试验,用于评估机体的最大功能储备,帮助制定运动训练方案。其中,六分钟步行试验是一种简单易行、花费低、运动级别接近患者日常活动,能够被患者接受的运动试验。运动代谢当量是通过心电图活动平板运动评估实验计算得出,可分为轻、中、重三个等级。通过心脏康复治疗,患者安全的运动代谢当量可以逐步提高。

  3、健康量表,包括健康调查简表、健康效用指数、欧洲五维健康量表、良好适应状态量表、健康及活动限制指数、明尼苏达心力衰竭生命质量量表等。通过建立在患者自评信息基础上的健康量表可以提供真实可靠的临床相关信息。

  心脏康复的重要性是不言而喻的,目前已经作为各类指南的I类推荐,但即便是发达国家,也只有不足40%的患者实施了心脏康复措施。影响心脏康复的参与度和依从性的因素很多。老年患者、女性患者、NSTEMI 患者、拥有较多合并症的患者及失业、离异、教育水平低、低收入患者实施及完成心脏康复的比例均较低。年龄是影响心脏康复参与度的一个重要因素,参与心脏康复的多为年轻患者,50岁以下的患者实施心脏康复的机会是70岁以上患者的6.9倍。老年患者参与度低的原因可能是患者认为心脏康复的预期获益较低。身体其它系统的合并症也限制了心脏康复的应用,研究显示拥有越多合并症的患者参与度越低,尤其是合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的患者。此外吸烟也是一个影响因素,研究表明吸烟患者参与及坚持完成心脏康复的比例低于不吸烟者。

  总之,AMI PCI术后早期心脏康复能加速患者机体和心理康复,减少并发症,降低远期再梗死和猝死发生率、有效降低患者的病死率和致残率,从而提高患者的生活质量。现阶段早期心脏康复的参与度仍较低,亟待更多的医护人员共同努力,促进我国心脏康复事业的发展。
    2017/11/6 10:31:41     访问数:897
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏