溶栓结合PCI与直接PCI对前壁STEMI患者冠脉微循环影响的对比研究

作者:李向明[1] 傅向华[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]
                  摘   要

  目的:本观察试验旨在对比溶栓结合经皮冠状动脉介入治疗(Percuteneous Coronary Intervention, PCI )与直接PCI对前壁急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI)患者冠状动脉微循环 (Coronary Microcirculation)的相关影响。

  方法:连续入选自2015年3月至2016年12月期间收入河北医科大学第二医院心血管内五科、确诊为急性前壁STEMI的患者。根据患者是否接受静脉溶栓治疗,将符合条件的患者分为两组:一组为溶栓后PCI组(Post-Thromolysis PCI group, T-PCI 组,患者在无PCI条件的医疗机构或我院急诊科接受溶栓治疗后,考虑溶栓成功后于3-24小时内转运至我科急诊心导管室,而溶栓失败的者则尽快转运完成补救性PCI);另一组为直接PCI组(P-PCI组,患者直接就诊或经当地医院转运至我院行直接PCI治疗)。所有患者接受冠脉造影检查(Coronary Angiography, CAG),当梗死相关动脉(Infarction Related Artery, IRA)TIMI血流分级未达到3级或血流达到3级但固定狭窄超过75%的患者行急诊PCI治疗。两组患者根据病情均按指南推荐给予最佳常规药物治疗方案(抗凝、抗栓、血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotension Converting Enzyme Inhibitors, ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(Angiotension Ⅱ Receptor Blocker, ARB)、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、降脂、硝酸酯类药物等)。入院后,详细记录所有入选患者的一般基线资料,比较两组患者术中资料,包括发病—再灌注时间、发病—介入时间、介入前后IRA心肌梗死溶栓试验血流(Thrombolysis In Myocardial Infarction, TIMI)分级、血栓积分、冠脉微循环相关指标[校正TIMI血流帧数计数(Corrected TIMI Frame Count, CTFC),TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade, TMPG)]等。术后7天通过心脏超声检查测量左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)及室壁运动积分(Wall Motion Score, WMS)。随访患者术后3个月内出血事件及主要不良事件(Major Adverse Cardiac Events, MACEs)的发生情况。所有统计学数据分析使用SPSS 22.0软件包进行,并将双侧P值< 0.05认为存在差异具有统计学意义。

结果:

  本研究共纳入自2015年3月至2016年12月就诊于河北医科大学第二医院心血管内五科、确诊为急性前壁STEMI患者100例,其中T-PCI组32例(男性25例,平均年龄52.47±17.34岁),P-PCI组68例(男性58例,平均年龄56.39±15.83岁)。T-PCI入组患者单纯LAD19人,三支病变9人,左主干合并三支病变4人;P-PCI入组患者中单纯LAD36人,三支病变24人,左主干合并三支病变8人。T-PCI组入选的患者,其中应用非特异性溶栓酶尿激酶10人,应用特异性溶栓酶22人,其中阿替普酶5人,瑞替普酶6人,重组人尿激酶原11人。T-PCI组有26人由基层医疗机构转入。

  1 两组一般基线资料

  两组患者在性别、年龄、体重指数、冠心病发病高危因素(包括高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟等)、入院基线实验室指标[血红蛋白、血肌酐、低密度脂蛋白、血浆脑利钠肽(Brain Natriuretic Peptide, BNP)等]、Killip分级、GRACE评分、CRUSADE评分等方面均无统计学差异(P>0.05)。T-PCI组中,在心肌坏死标志物酶峰水平方面,T-PCI组CK-MB及cTnI的平均峰值水平均高于P-PCI组,但是差异无统计学意义(220.36±148.87 vs. 265.65±127.46,P=0.078; 73.80±21.26 vs. 80.74±19.42,P=0.069)。(见Table 1)

   2 两组患者介入相关资料及心肌微循环相关指标

  T-PCI组再灌注开始时间(发病—溶栓开始的时间)为3.48±2.05 h,溶栓开始—CAG/IRA恢复前向血流的时间为7.61±5.43 h,T-PCI组总缺血时间(发病到再通或/和IRA恢复前向血流过的时间)为5.25±1.98,P-PCI组再灌注时间即总缺血时间(发病—IRA恢复前向血流过的时间)为5.74±2.28 h,T-PCI组再灌注启动时间明显短于P-PCI组。两组患者总缺血时间T-PCI组较P-PCI组有降低趋势(5.25±1.98vs.5.74±2.28 h  P=0.103),两组患者行CAG时,植入支架的平均数量、术中替罗非班应用无明显统计学差异。两组患者CAG示:TIMI 0级和3级血流比例均存在差异(15.6% vs. 70.6%, P<0.001; 62.5% vs. 5.9%, P<0.001),行PCI术后TIMI 2级、3级血流无明显差异。血栓积分方面,两组0分、5分时有差异(P<0.05)。行PCI术后T-PCI组LAD的CTFC水平高于P-PCI组(30.64±5.03 vs. 32.94±6.23, P=0.043),有统计学意义。术后心肌灌注TMPG 3级比例T-PCI组高于P-PCI组,差异有意义(87.5% vs. 66.2%, P=0.045)。 (见Fig.1,Table 2)

   3 两组患者心功能的评价

  入选患者术后7天均行心脏超声测量LVEF及WMS,结果示两组之间无明显统计学差异(LVEF: 52.92±6.18 vs. 52.24±6.59%, P=0.625; WMS: 2.64±0.78 vs. 2.72±0.91,P=0.631),两组术后3个月复查LVEF时,两组无差异(56.04±5.61 vs. 54.74±5.43, P=0.268),且较入院时LVEF组内比较均明显改善(P<0.05)。(见Fig.2, Table 3)

   4 两组患者随访期间出血不良事件及MACEs发生情况

  T-PCI组患者有2例发生主要出血,P-PCI组有2例;而轻微出血事件患者两组分别为8例和7例,两组比较均无显著差异,P-PCI组中有1例患者在院内输血治疗。
患者院内及院外随访3个月内,两组MACEs事件。T-PCI组与P-PCI组心源性死亡分别为1例、4例,两组发生恶性心律失常的比例分别为5例、10例,各种程度的心力衰竭发生比例分别为12例、34例,两组患者发生非致死性再发心肌梗死分别为0例、3例,两组各项MACE的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。(见Table 4)

结论:

  1.相比于直接PCI,溶栓结合PCI治疗可以提高前壁STEMI患者心外膜大血管的开通率,更好的改善冠状动脉微循环水平。

  2. 溶栓结合PCI治疗在改善前壁STEMI患者心功能及近期预后方面不劣于直接PCI,且并不显著增加出血风险,治疗有效、安全。

  关键词:ST段抬高型心肌梗死, 溶栓, 经皮冠状动脉介入治疗, 冠状动脉微循环, 主要心脏不良事件
    2017/11/4 21:52:28     访问数:495
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