急性高危胸痛的鉴别诊断

作者:肖文良[1] 
单位:河北医科大学第三医院[1]

  胸痛是临床常见症状之一,因胸痛而就诊的患者占急诊患者的 1/3。胸痛原因复杂,一种病可以有多种胸痛表现形式,一种胸痛也可以由多种疾病引起,胸痛初诊误诊率高达 1/4。胸痛的病因涉及胸壁、心血管、呼吸、纵膈、腹部、颈肩肌 肉、关节等多部位、多系统疾病,性质包括外伤、炎症、肿瘤、缺 血、理化因素刺激等。有些胸痛来势汹汹,程度剧烈,如果不 能得到及时诊断和处理常危及患者生命安全(如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等);有些胸痛虽反复 发作,也会影响患者情绪和睡眠,但不会产生不良后果(如肋 软骨炎、带状疱疹、神经官能症等)。下面以内科最常见的冠心病、肺栓塞、主动脉夹层为例,介绍其临床特点和鉴别要点。

   1 冠心病 心绞痛发作时虽然主要表现为胸痛,但具有如下特点: ①疼痛部位:典型心绞痛的部位位于胸部正中的上半部,范围 如手掌大小,但往往定位模糊,界限不清;能够准确定位者通 常不是心绞痛。疼痛可以向左胸部(心前区)、颈咽部(甚至下 颌或面部)、左肩背、上腹部等部位放射,而误认为颈椎病、肩 周炎、胸膜炎、胃痉挛等。疼痛严重时可以横贯前胸,但很少单独向右侧胸部放射。②疼痛性质:多数为闷痛,伴有压迫 感、紧缩感或颈部堵塞感,少数也可表现为胸骨后辣、烫或烧 灼感。针刺或刀扎样疼痛通常不是心绞痛。③疼痛时间:一 般持续 3~5 分钟,很少超过15 分钟。④诱发因素:多数与劳 累或情绪激动(着急、生气、焦虑、兴奋等)有关,并且在劳力或 情绪激动当时发作,而不是在劳累之后发作。饱餐、寒冷、吸 烟也是常见诱因,一天当中早晨更容易发作。⑤缓解方式:一般经休息而缓解,发作时口含硝酸甘油可迅速(2~3 分钟)缓 解症状。心肌梗死是比心绞痛更为严重的状态,虽然表现和心绞痛相似,但疼痛程度更重,持续时间更长。心绞痛有下列 3 种 情况之一的要高度警惕心肌梗死,必须尽快住院:①疼痛时间超过 3 0 分钟;②疼痛时伴有出汗;③伴有恶心呕吐。怀疑此 症时通过心电图检查多数能够迅速确诊。怀疑是心绞痛发作时,可以嘱其停止所有活动,立即平卧 并舌下含服硝酸甘油 1 片,如无效可以间隔 3~5 分钟再次含 服 1 片,最多不要超过 3 片。如果含药 3 片仍不缓解,应及时 到医院就诊。如果手头没有硝酸甘油,也可用消心痛(硝酸异 山梨酯)或速效救心丸等代替。

  2 肺栓塞 肺栓塞是指各种栓子(包括血栓、脂肪、羊水、空气等)堵 塞肺动脉或其分支所引起的疾病,临床以血栓栓塞最常见,血栓主要来自静脉系统(如下肢深静脉)和右心房。肺栓塞时也可以出现胸痛,甚至剧烈胸痛(和心绞痛相 似)。胸痛出现以下情况时要高度怀疑肺栓塞:①突然发生或 进行性加重的气短;②伴有气短的晕厥和(或)低血压;③伴有 咯血及气短;④长期卧床。尽管肺栓塞 的 发 病 率 并 不 很 高,但 病 死 率 可 达 25% ~ 30%,早期发现、及时治疗,可以明显改善患者预后。

  3 主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进 入主动脉中膜,并沿主动脉长轴方向扩展,造成主动脉真、假 两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层属于最为凶险的心血 管急症,一旦发生如不及时治疗,24小时内病死率高达 5 0%。主动脉夹层发病率与年龄和血压呈正相关,患者常有高 血压病史。主动脉夹层常具有以下特点:①胸痛发作突然,疼痛一开始就达到高峰;②疼痛剧烈,呈撕裂样、刀割样,难以忍 受;③多伴有背部疼痛,疼痛范围可在短时间内扩大;④双侧 上肢血压不一致,血压多升高而非降低;⑤可伴有晕厥;⑥可 有新出现的心脏杂音;⑦心电图多无心肌缺血的表现。 怀疑主动脉夹层时要嘱患者绝对卧床休息,迅速将收缩 压控制在 1 00~1 20 mmHg(1 mmHg=0.1 3 3 kPa)以下。目 前主张对主动脉夹层患者应尽可能紧急手术,手术方式包括 外科手术或紧急支架植入手术。因此,怀疑主动脉夹层的患 者应尽可能迅速转入大医院诊治。特别需要强调的是,没有 排除主动脉夹层的胸痛患者,不要轻易开始抗凝和抗血小板 治疗,更不要进行溶栓治疗。并迅速转入有条件的医院进行外科手术或覆膜支架治疗。


    2017/11/4 16:41:13     访问数:418
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