院前急救与急性冠脉综合征

  启动急救系统(EMS)对急性冠脉综合征(ACS)患者即刻采取院前及院内各种急救措施,缩短心肌总缺血时间、挽救频临死亡心肌是临床最重要的手段。

  ACS院前急救是指患者出现症状开始,在家庭、工作单位、公共场所自救或公众参与的急救,启动EMS,从首次医疗接触(First Medical Contect,FMC)到急诊室时间以及院前急救与急诊室或导管室((FMC-to-Door,FMC-D或FMC-to-Balloon,FMC-B)的无缝衔接所能采取的一系列医疗措施,这对医院急诊PCI(percutaneous coronary intervention,PCI)团队和整个医疗救助体系提出了更高的要求。

一、现代急救系统

  传统急救系统是基于医院为基地,院前急救主要任务是维持患者的基本生命体征,尽快将患者安全转送到医院,在急诊室或科室进行抢救,院前急救和院后救治脱节,导致诊断和治疗的明显延误。

  现代医学的高速发展,移动医疗信息技术正在改变医疗模式,提供了最方便获取信息的途径,对急诊救治提出了更高的要求,将救治战线前移,从院前就采取开始高水平的救治措施。强调从院前发生医疗接触时(FMC)就应该开始施救,通过移动信息平台指导患者或呼救者在急诊人员到达前实施自救,要求从FMC尤其是救护车接触患者时开始到抵达医院这段时间,在救护车上利用不同的通讯方式,将患者的心电图等有价值信息传输给医院的急诊医师或心血管内科医师,及早做出胸痛病因的诊断并启动救治流程,明确诊断ACS减少急诊室和CCU的绕行,直接进入导管室行介入手术,而不是等到患者到达医院后才开始启动急救过程。目标是最大可能的将院前急救与院内绿色通道相结合,实现院前急救与院内绿色通道的无缝衔接。院前急救模式由“搬运型”向“诊治型”转型,院前急救人员要求专业化、专科化,院前急救设备和物品也必须是专业化、高端化、信息化。

  2011年胸痛中心建设的中国家专家共识[1] 以及2016年多学科联合发布首个ACS急诊诊疗指南[2],其目的为缩短ACS的诊治时间,按照医疗常规和指南得到及时、规范的诊断治疗,对ACS风险尽早评价,尽快经绿色通道转运高风险患者到能实施PCI的医院,减少急诊室的绕行以缩短救治时间,并对低风险患者加以分流。

二、ACS院前救治的现状

  强调FMC和胸痛中心(Chest Pain Center,CPC)的建立,进一步突出了再灌注治疗时间及挽救生命的重要性。为尽早、尽快明确ACS的诊断,应于10分钟内完成12或18导联心电图记录和分析,测定心肌坏死标志物。缩短自发病至FMC及FMC至PCI时间,早期、快速和完全地开通梗死相关血管是改善ACS患者预后的关键[3]。

  然而,现实与理想总是大相径庭,在我国相当多的患者并非通过EMS,而是家属或旁观者将有症状的患者送到技术能力参差不齐的急诊室,常使ACS患者救治时间延迟明显,治疗不够规范,甚至高危患者没有及时接受介入治疗,导致临床预后差,死亡率高、致残率高,因而发生更多的医疗纠纷。ACS过度治疗和治疗不足及医疗资源应用不合理普遍共存,即使在发达的美国,研究显示[4],因胸痛收入院的患者中,只有10-15%诊断为急性心肌梗死(AMI),约70%的患者排除了ACS或未发现任何疾病,5%的ACS患者因症状不典型而从急诊室出院,而这其中又有16%的患者因症状不典型出院而失去急救机会导致死亡。我国ACS救治方面上也存在诸多问题和不足,首份心电图(ECG)不能在10分钟内完成,院前转运、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间延误等院内因素。北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究显示[5],ACS患者求治延迟明显,从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时,三级医院长达8小时。迄今为止我国冠心病领域最大规模的医疗结果评价China PEACE研究[6],首次全面揭示2001~2011十年间我国STEMI院内病死率和主要并发症并无显著改善;十年来依旧有超过一半的STEMI 患者来医院就诊太晚,失去了再灌注治疗的机会。与国际指南推荐的D to N(Door-to-Needle)时间(<30分钟)和D to B(Door-to-Balloon)时间(<90分钟)相差甚远。CAMI注册研究[7]显示 D-B中位时间为165分钟,D-N时间为130分钟,符合指南D-B和D-N要求的患者比例仅为24.3%和19.6%。CAPACS研究[8]显示,STEMI患者在症状发生12小时内接受再灌注治疗(急诊PCI或溶栓)在有导管室的医院为36%,无导管室的医院仅为31%。

  美国STEMI患者的平均D-to-B时间已经由2005年的95分降至2010年的64分钟[9]。由于我国经济发展水平和医疗资源分布的不均衡,导致治疗延误的因素很多,致使STEMI患者的再灌注时间远未达到D-to-B应该控制的90分钟以内的标准。北京的急诊胸痛注册研究[10]显示,即使在医疗技术水平相对发达的北京大型医院,平均D-to-B时间是138分钟,与国际水平差距非常大。

三、ACS院前抗栓治疗的进展 

  1. 院前抗凝治疗

  急性心肌梗死的病理生理基础为斑块破裂及继发血栓形成,其早期红色血栓形成,抗凝治疗是关键环节。目前常用的抗凝药物包括普通肝素(UFH)和低分子量肝素(LMWH)。
Zijlstra等[11]证实,院前予以普通肝素STEMI的患者,有效改善冠脉内血流,再通率高,梗死面积相对较小,随访30天生存率明显提高。基于我国国情,普通肝素药物价格低廉,效果安全可靠,静脉注射即刻发挥最大抗凝效应,特别适合于在 120 min 内无法完成溶栓和 PCI 的边远地区,院前和救护车上早给予肝素有利于提高早期冠状动脉再通率、减少再闭塞,缩小梗死面积。

  LMWH和UFH均存在肝素诱导性血小板减少症(HIT)的风险,而新型抗凝药物比伐卢定(Bivalirudin)是一种具有抗血小板作用,特异和直接抑制凝血酶,半衰期(25min)短,并且不引起免疫介导的血小板减少症。比伐卢定不仅不激活血小板,反而可以抑制胶原和凝血酶诱导的血小板激活,众多临床试验研究都证实了比伐卢定相对于普通肝素在PCI中使用的安全性[12-14 ]。ACS 特别是接受PCI治疗患者中,比伐卢定在预防缺血性事件方面至少拥有与肝素这一经典抗凝药物相似的疗效,而出血事件的风险则显著降低,凸显了它在抗凝治疗领域卓越的安全性。

  然而也有临床试验显示比伐卢定在急诊PCI抗凝治疗的地位受到质疑。虽然出血并发症较低,但是围手术期支架内血栓形成较高。非盲试验EUROMAX研究[15],STEMI患者在转运途中在救护车上就接受比伐卢定治疗,可降低大出血风险,改?


    2017/11/3 21:25:53     访问数:1037
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