心脏重症患者早期康复

作者:吕瑞娟[1] 陈玉国[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
  人口老龄化和现代生活方式使心血管疾病患者日益增多。据统计每年死于心血管疾病的人口数大约占总死亡人数的1/3。如何让心血管病重症患者得到更好的治疗、康复和二级预防,提高患者的生活质量,延长患者生命,减少反复住院,合理控制医疗卫生资源经费,甚至更好的降低心血管疾病死亡率,随着心脏康复的研究和应用不断深入和广泛,心脏康复越来越受到关注。

一、心脏康复的发展

  心脏康复在西方国家已经有大约50年的发展历史,从早期的质疑否定中不断成长,并逐渐建立完整的康复体系,并将心脏康复纳入心血管病防治指南。2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA)将心脏康复定义为综合的,协调的长期计划,内容主要是运动和教育两部分,包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询以及行为干预等措施。可见得心脏康复的工作内容不仅仅是指导患者病后运动康复,而是将患者运动、营养、心理等内容整合,使疾病的管理不局限于某一疾病或者某一个阶段的治疗而是一种综合干预治疗。国内心脏康复的开展始于20世纪80年代,胡大一教授首先倡导开展”心脏康复”,以及”双心医学”并由此提出心脏康复的”4S店”建设。近几年来,我国心脏康复事业蓬勃发展,康复机构不断健全和完善,医疗领域和群众的康复观念也逐渐树立,经历了由静至动的演变,由运动处方拓展至药物治疗、运动训练、心理干预、营养指导及心血管危险因素调控五大处方并进的全面管理。

二、心脏康复的分期

  心脏康复是一项全程全面持续性医疗服务模式。习惯上,心脏康复分为三期,住院期康复(Ⅰ期)、出院后持续 3-6 个月的有监督的运动训练(Ⅱ期)、持续终生的维持阶段,即社区家庭预防康复(Ⅲ期)。每一期的目的都是帮助患者恢复并预防远期心血管疾病。目前我们国家的心脏康复尚处于起步阶段,心脏康复Ⅰ期项目主要限于大型三甲医院且尚处于研究探索阶段。

三、心脏重症患者的早期康复

  早期心脏康复的倡导者们如Levine和Lown在提倡心脏病发作患者早期活动时遭到了强烈的反对,但是长期制动、卧床的危害使人们认识到运动的重要性。急性心肌梗死患者再灌注后应根据有无心律失常、症状及心电图缺血改变、左室射血分数、合并症等进行危险分层,决定运动方式,低危患者做症状限制性心肺运动试验,中高危患者在1-2周内根据病情开始早期康复治疗,日常生活从护理人员帮助下进食到生活全部自理,肢体、关节从被动活动到逐渐病房内行走,宣教从心理安慰到讲解危险因素及控制和出院后药物服用方法、注意事项等。在患者进行早期康复中,应进行心电、血压监测。心梗出现严重的合并症及并发症应推迟进入心脏康复,待病情稳定后再评估风险后实施。随着临床研究的不断深入,也验证了心脏康复对于患者的获益。2005年一篇 Meta 分析总结了冠状动脉疾病患者进行心脏康复的益处。包含 63 个随机试验、共 21295 例患者的 Meta 分析显示,心脏康复能使12 个月内再次心肌梗死的发生率减少 17%,并能使2 年内死亡率减少 47% 。对于心衰患者来说,ExTraMATCH,一项包含 9 个随机试验的Meta 分析证实了参与心脏康复的心力衰竭患者的死亡率降低了 35%。目前国内外相关心血管领域的大多数指南中,心脏康复属于Ⅰ类推荐。

四、心脏康复面临的问题

  结合我们国家的国情,心脏康复的发展之路还有很多要解决的问题。心脏康复参与度低,心血管科医生对冠心病人主要关注血管的开通与否,对早期心脏康复的理论和实践缺乏了解;患者心存顾虑,缺乏心脏康复的意识及自觉性;没有系统的心脏康复人才培训和准入体系,人才匮乏,康复知识、技能和设备缺乏。因此应建立完善我们的组织架构,在国家、省市层面建立学术组织,通过会议、论坛等形式推广心脏康复的理论与实践方法;参与、设计国内外的临床研究,拿出我们国家的数据,制定共识与指南,规范行为。运动治疗是临床技术,必须规范和防范运动潜在风险,因此需要专业队伍实施。运动康复前需要对患者进行危险分层,做运动心肺功能检测,设计有氧运动处方及阻抗、柔韧性训练评定等。在制定个性化运动方案过程中,心肺耐力是必备的基本参数。心肺耐力有两个主要参数,就是人体的摄氧量和无氧阈,有了这两个参数就可以评估人体体能并设计安全的、因人而异的运动处方。结合我们自己国家的特色,中西医结合式的心脏康复是切实可行的,2016年8月由心内科、心外科、运动康复、营养科、中医科、疼痛科等领域诸多权威专家历时近2年定稿的《中西医结合I期心脏康复专家共识》发布,该共识涉及PCI、CABG、心力衰竭等患者的入院评估及宣教、院内康复实施到出院前康复处方与指导,都给出了较为详细的方案。

五、心脏康复的未来

  经过大量的临床研究显示,合理的心脏康复可以有效的改善患者生活质量,降低病死率和再住院率以及血运重建率等。因此发展心脏康复对于心血管疾病的防治具有很重要的意义。心脏康复可协助患者发挥自身潜能,提高自我照顾能力,从而达到最佳的独立状态,既可有效地减轻治疗后的不良反应,又能促进患者早日康复,提高生命质量,应大力倡导并探索实施。
    2017/11/3 14:56:30     访问数:947
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