外科手术与介入术治疗糖尿病下肢缺血病变的疗效比较

作者:冰峰[1] 任补元[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]

  下肢动脉缺血病变患者常伴有糖尿病,同时糖尿病也增加了其发生率及截肢率。临床治疗下肢动脉缺血病变主要以外科手术及介入术为主,临床研究不乏两种治疗方法疗效比较的文献报道,但多数研究未将糖尿病与非糖尿病患者区分开,且目前临床上尚未有针对糖尿病患者行股‐腘动脉旁路移植术和支架植入的多中心随机对照研究的报道。故本研究对糖尿病下肢缺血疾病患者进行了多中心随机对照研究,以评价股‐腘动脉旁路移植术与支架植入术治疗糖尿病下肢缺血病变的疗效,现报道如下。

1资料与方法

  1.1一般资料选取2011年6月至2013年6月本院收治的糖尿病下肢缺血疾病患者113例,根据泛大西洋国际学会共同声明(TASCⅡ)评级及治疗方式将其随机分为四组:TASCⅡC级30例(C级手术组)、TASCⅡD级27例(D级手术组)行股‐腘动脉ePTFE人工血管旁路移植术;TASCⅡC级组29例(C级介入组)、TASCⅡD级组27例(D级介入组)行支架植入术。入选标准:符合《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》及《糖尿病足诊治指南》中相关诊断标准,并经彩超、CT血管成像、血管造影等检查确诊;初诊症状为肢体皮肤青紫、苍白,肢体麻木、发凉,有间歇性跛行、静息痛等;累及动脉为股动脉、腘动脉;下肢动脉狭窄≥75%或闭塞;所有患者均知情同意签署知情同意书。排除标准:血栓闭塞性静脉炎、多发性大动脉炎;自身免疫性疾病继发血管并发症或其他疾病引发的下肢动脉缺血;年老体弱或合并严重心、肝、脑、肾严重疾病而无法耐受手术者;有出血倾向或药物变应反应史者。四组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。



  1.2方法两组患者均常规给予降脂、降糖、抗凝、扩充血管及营养神经药物治疗,将血脂及血糖控制在满意范围后实施手术治疗。股‐腘动脉旁路移植术、支架植入术均常规行连续硬膜外麻醉。①股‐腘动脉旁路移植术:患者均取仰卧位,患肢外旋,膝关节屈曲40°~60°。首先做远端切口,取膝关节上方,股骨内髁与缝匠肌平行处,向上平行切开10~15cm,逐层切开深筋膜,适当牵开股内侧肌与缝匠肌直接显露血管神经鞘。沿腘动脉游离,选择管腔通畅、脉壁柔软处作为流出道。其次做近端切口,沿腹股沟下股动脉搏动处作一长约10cm的纵向切口,逐层切开浅筋膜,钝性分离至股血管暴露。切开股血管鞘,手指探查血管壁,取管腔通畅、管壁条件好的部位作为血管吻合处。结扎分离的淋巴管,避免术后淋巴外漏。最后取适宜长度的ePTFE人造血管,先行腘动脉吻合,单层连续缝合。腘动脉缝合完毕后,采用隧道器于缝匠肌下方与股内收肌筋膜前,开通隧道,使人造血管穿过隧道直至大腿近端切口,行股动脉吻合。开放血流检查流出道与人造血管有无堵塞、渗漏,确定通畅后止血,放置引流管,逐层严密缝合。②支架植入术:患者取仰卧位,在血管造影监视下采用Seldinger技术顺行穿刺股动脉,使骼外动脉充分暴露,将导丝与6F导管鞘缓慢插入;静脉注射0.5mg/kg肝素后,将股深、股浅动脉阻断;经导管鞘向近端行骼动脉造影,确定狭窄或闭塞部位;用0.035泥鳅导丝插入动脉狭窄或闭塞部位;斜位造影后,采用直头导丝替换泥鳅导丝插入腹主动脉;沿着导丝将猪尾导管插入腹主动脉,进行双侧骼动脉于腹主动脉造影,确定狭窄或闭塞的长度及范围;取直径约7mm的球囊扩张导管插入狭窄或闭塞部位,加压使骼动脉狭窄充分扩张;动脉狭窄或闭塞扩张后将球囊扩张导管拔除,沿着导丝将支架输送导管插入,选择适宜长度的Smart支架植入狭窄或闭塞部位,再次造影确定支架位置适宜后完成手术。 

  术后严密监测患者患肢皮肤温度、踝肱指数(ABI)及远端动脉搏动情况;每日两次皮下注射低分子肝素钙4000U,持续治疗3~5d;每日口服氯比格雷75mg,阿司匹林肠溶片100mg,持续治疗6个月;实时监测出凝血时间,积极控制血糖。

  1.3观察指标治疗前、后均检测患者血糖、血脂;观察术后1周、3个月、6个月、1年的下肢动脉通畅率及ABI,记录四组术后生存率、保肢率;观察术后肢体疼痛、间歇性跛行、溃疡、坏疽等并发症发生率。

  1.4疗效标准①治愈:血管造影显示血管通畅,狭窄消失,皮温恢复正常,ABI提高≥0.3;②显效:血管造影显示血流通畅,狭窄<25%,皮温有所升高;③有效:血管造影显示血管狭窄减轻>10%,可见少量侧支,皮温改善不佳;④无效:血流不通,皮温、ABI无变化。通畅率=(治愈+显效)/n×100%。1.5统计学方法采用SPSS17.0软件包对数据行统计学分析,计量资料用平均值±标准差(x±s)表示,采用F检验;计数资料采用χ为差异有统计学意义。

2结果

  2.1血糖、血脂变化经降脂、降糖药物治疗后,与治疗前相比两组空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL‐C)水平均显著降低,而高密度脂蛋白胆固醇(HDL‐C)水平显著升高,比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。两组血糖、血脂均控制在满意范围内,但组间比较无统计学意义(P>0.05),见表2。


  2.2保肢率与生存率比较四组术后保肢率与生存率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。


  2.3术后下肢动脉通畅率比较术后1周、3个月手术组与介入组下肢动脉通畅率比较无统计学差异(P>0.05),术后6个月、1年手术组通畅率显著高于介入组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

  2.4术后ABI比较术后1周、3个月,手术组与介入组ABI比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月、1年手术组ABI高于介入组(P<0.05),见表5。


  2.5并发症发生率手术组与介入组术后均未发生下肢溃疡、坏疽。术后一年随访发现手术组4例有间歇性跛行、6例有静息痛,并发症总发生率为17.54%;介入组8例有间歇性跛行、10例有静息痛,总发生率为32.14%,两组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.46,P<0.05)。

3讨论

  下肢动脉缺血病变是由于下肢动脉阻塞引发血液灌流不足所致的下肢缺血性损伤综合征。据统计,下肢动脉缺血疾病发病第一年,30%以上的患者需截肢,25%以上的患者死亡,而30%的存活患者无法解决组织缺失及疼痛,对患者的生命安全及生存质量带来严重影响。

  2007年TASCⅡ更新了下肢动脉缺血疾病的分级标准,针对血管介入治疗与动脉旁路转流术的选择制定了全球性治疗指南,其中对于A级、B级主张采用介入术治疗,C级、D级选择外科手术,部分C级符合指征者可选择介入术治疗,但D级患者首选外科手术治疗。但近年研究发现,TASCⅡC级、D级病变已不再是腔内介入术治疗的禁忌证,王月东等研究认为,TASCⅡ分级主要依据下肢动脉的形态学特征,未考虑患者全身状况,部分年老体弱患者无法耐受外科手术。Hering等研究认为,随着腔内器具及手术技术的进步,对于TASCⅡC级患者,当腔内介入术与血管旁路移植术疗效相近时,首选腔内介入术。本研究中,无论是TASCⅡC级还是TASCⅡD级患者,手术治疗与介入治疗术后随访1年的生存率与保肢率比较差异均无统计学意义,提示腔内介入术与外科手术治疗TASCⅡC级、D级患者保肢率与生存率相当。

  糖尿病患者动脉硬化较为严重,而且病变较为广泛,术后血管易发生再闭塞。国内外研究均认为,术后血管再闭塞是制约腔内介入术应用于TASCⅡC级、D级患者治疗的主要因素。Isaji等回顾性分析124例下肢动脉TASCⅡC级、D级病变临床资料,患者介入术后10个月的血管通畅率为56%。本研究中,介入组术后6个月、1年通畅率分别为58.93%、46.43%,与Isaji报道基本相符。Setacci等对78例下肢动脉股帼动脉段TASCⅡC级、D级病变患者实施股‐腘动脉旁路移植术,术后9个月血管通畅率为68%。本研究中,手术组术后6个月、1年通畅率分别为77.20%、66.67%,与Setacci报道基本相符。进一步比较发现,手术组、介入组术后1周、3个月下肢动脉通畅率与ABI比较差异均无统计学意义,但术后6个月、1年手术组通畅率与ABI均高于介入组,差异比较有统计学意义。由此可知,术后3个月内介入术与外科手术近期疗效相近,但远期疗效略差于外科手术。

  间歇性跛行、静息痛、下肢溃疡、坏疽等是糖尿病下肢缺血疾病患者常见的症状,而这些症状是否改善可作为评价疗效的可靠指标。本研究中,介入组、手术组术后均未发生下肢溃疡、坏疽,证实术后下肢缺血症状有所改善。但术后随访一年发现介入组间歇性跛行或静息痛发生率仍高于手术组,差异比较有统计学意义,这可能与术后6个月、1年介入组血管再闭塞有关。糖尿病下肢缺血病变患者术后血管再狭窄、闭塞与动脉粥样硬化、内膜增生等有关。茅届齐等研究发现,支架或移植物内及其与宿主动脉吻合口处的内膜过度增生是导致血管再狭窄、闭塞的主要原因。基于介入术后血管再狭窄、再闭塞无法避免,近年国内外研究出了药物涂层支架、生物可降解支架等新材料、新技术,相信随着这些新材料、新技术的应用,术后再狭窄会得到更好的解决。

  综上所述,对于糖尿病合并下肢动脉TASCⅡC级、D级病变患者实施介入术与外科手术治疗的近期疗效相当,股‐腘动脉旁路移植术远期疗效优于支架植入术。因此,对于糖尿病下肢动脉狭窄或闭塞较严重者,可首选外科手术治疗,但对于年老体弱、合并较为严重基础疾病者,尤其是TASCⅡC级病变患者可首选支架介入术,如6个月内发生血管再狭窄、再闭塞可考虑实施外科手术治疗。


    2017/11/1 13:21:34     访问数:531
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