急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新

  急性冠脉综合征(ACS)包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA),临床上需紧急处理。“2016年中国PCI指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)诊断和治疗指南(2016)”和“2017欧洲心脏病学会(ESC)STEMI指南”对ACS规范化诊治做了更新推荐,本人有幸参与了2016年中国PCI指南的更新编定,现结合另两部指南将ACS临床诊治的主要指南更新综述如下。

一、STEMI指南更新

  1. 时间概念
 
  时间就是心肌、时间就是生命,STEMI抢救争分夺秒,指南中对时间相关概念重新定义并规定了各诊治阶段的时间节点。“2016中国PCI指南”和“2017 ESC  STEMI指南”均取消了“门-球”术语,引入了“首次医疗接触”(FMC)术语,定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点,FMC时应获得并解释心电图(ECG)、提供初始干预(如电除颤)。定义了选择再灌注策略的“0时”起点,即发生缺血症状的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。“2017 ESC STEMI指南”中允许的最长时间间隔如下:



  “2017 ESC STEMI指南”对于常规开通梗死相关动脉(IRA)的时间限定:0~12小时(I,A);12~48(IIa,B);>48小时(III,B)。而对于伴有持续缺血症状、血流动力学不稳定或威胁生命的心律失常的患者,缺血症状发生超过12小时仍推荐直接PCI(I,C)。“2016中国PCI指南”中推荐 FMC 至 PCI 时间<90 分钟(I,A),建议溶栓后冠状动脉造影(CAG)时间为3~24小时(IIa,A)。

  2. 再灌注治疗策略
  
  急诊PCI术时推荐经桡动脉途径(I,A);对梗死相关动脉(IRA)进行直接PCI治疗(I,A);直接PCI时置入支架优于球囊扩张(I,A);新一代药物支架(DES)优于裸支架(BMS)(I,A)。“2017 ESC STEMI指南”不推荐常规使用延迟支架植入(III, B)。国内外指南均不推荐常规血栓抽吸(III,A);“2016中国PCI指南”仅推荐直接PCI时对经选择的患者(如血栓负荷重、支架内血栓)采用手动或机械血栓抽吸(IIb,C)。
关于开通非IRA的推荐:对于血流动力学稳定的患者推荐在开通IRA时同期或住院期间择期开通非IRA(IIa,A),对于合并心原性休克的患者建议同期完全血运重建(IIa,C)。

  3. 主动脉球囊反博(IABP) 推荐

  对 STEMI 合并心原性休克患者,不推荐常规应用IABP(III,B),但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定的心原性休克患者(IIa,B),或合并机械性并发症发生血流动力学不稳定时可置入IABP 支持(IIa,C)。

  4. 抗血小板治疗策略

  STEMI急性期推荐阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗(DAPT)(I,A),无禁忌症时首选替格瑞洛或普拉格雷(I,A),上述药物不可获得时可以选择氯吡格雷,且氯吡格雷的负荷剂量推荐600mg(I,B);对于没有接受P2Y12受体拮抗剂的患者,可以考虑应用坎格瑞诺(Cangrelor)(IIb,A);发生无复流或血栓并发症时考虑使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂(GPI)(IIa,C)。STEMI急性期后推荐常规DAPT 12个月(I,A);“2016中国PCI指南”推荐对缺血高风险、出血低风险的患者,可考虑DAPT治疗>1年;“2017 ESC STEMI指南”推荐对于可耐受DAPT、无出血并发症的高缺血风险患者,在常规DAPT 1年后联合阿司匹林和替格瑞洛60mg、2次/天,服用时间延长至3年(IIb,B);对于低出血风险的近期STEMI患者在服用阿司匹林和氯吡格雷时,可考虑联合低剂量利伐沙班2.5mg、2次/天(IIb,B);不推荐替格瑞洛或普拉格雷及口服抗凝药物的三联抗栓治疗 (III,C)。

  5. 急诊PCI时抗凝治疗策略

  国内外指南均推荐所有患者在直接PCI时除了抗血小板治疗外,需进行抗凝治疗(I,C);PCI术中常规肝素抗凝的推荐级别为(I,C);PCI术中可以考虑静脉注射依诺肝素抗凝,对于此,“2016中国PCI指南”推荐级别为(IIa,B),“2017 ESC STEMI指南”推荐级别为(IIa, A);PCI术中可以使用比伐芦丁抗凝,“2016中国PCI指南”推荐级别为(I,A),“2017 ESC STEMI指南”推荐级别为(IIa,A);对于有肝素引起血小板减少症的患者,推荐比伐芦定抗凝(I,C)。“2017 ESC STEMI指南”不推荐直接PCI时使用磺达肝癸钠抗凝(III,B)。

  6. 吸氧和缓解症状策略

  国内外指南均降低了吸氧治疗的推荐级别,对低氧血症(SaO2<90%或PaO2<60mmHg)的患者,吸氧的推荐级别为(I,C),对于SaO2 ≥90%的患者,不推荐常规吸氧(III,B)。“2017 ESC STEMI指南”推荐滴定式静脉注射鸦片类药物止痛治疗(IIa,C),对非常焦虑的患者,应当考虑轻度镇静(通常用苯二氮卓类)(IIa,C)。

  7. 心电图诊断相关推荐

  “2017 ESC STEMI指南”推荐了用于提高完全性左束支传导阻滞(LBBB)患者STEMI诊断精确性的标准:1)同时存在ST段抬高 ≥1mm和高耸QRS波;2)V1-3导联ST段压低≥1mm;3)ST段抬高≥5mm而QRS波负向;右室起搏出现LBBB时上述标准也适用,但缺乏特异性。完全性右束支传导阻滞可能混淆STEMI诊断;有缺血症状考虑急诊CAG时左、右束支阻滞的重要性等同。心电图仅表现为V1-3导联ST段压低≥0.5mm,V7-9导联ST段抬高≥0.5mm定义为孤立的后壁心肌梗死;至少8个导联ST段压低≥1mm,aVR导联和/或V1导联ST段抬高考虑为左主干闭塞、等同左主干闭塞或严重三支血管缺血。对可疑缺血症状提示心肌梗死但无ST段抬高的患者有以下表现时推荐行急诊PCI治疗(I,C):1)血流动力学不稳定或心原性休克;2)反复或进行性胸痛且药物保守治疗无效;3)危及生命的心律失常或心脏骤停;4)出现机械并发症;5)急性心力衰竭;6)反复发生ST段或T波改变,尤其是间断性ST段抬高。症状完全缓解或ST段自发、或服用硝酸甘油后恢复正常(无ST段抬高为前提)推荐早期血管造影(24小时内)(I,C)。

  8. 其他更新

  对于STEMI患者,在使用了最大耐受剂量的他汀类药物治疗基础上,如果低密度脂蛋白胆固醇(LDL>1.8mmol/L,推荐联合使用其它类型降酯药物;对于年龄大于75岁的患者,使用TNK-tPA溶栓治疗时,TNK-tPA的剂量减半;推荐应用复方制剂(如联合阿司匹林、他汀、ACEI的复合片剂)以增加患者依从性。

  指南还推荐加强住院期间和出院时的管理,强调质量指标监控,重视CCU建设(I,C)。“2017 ESC STEMI指南”推荐低危患者若已安排了合理的早期康复和随访计划,可考虑早期出院(48~72小时内)(IIa,A);新增了心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉(MINOCA)章节,有AMI症状的患者应根据CAG立即做出MINOCA诊断,相关标准如下:1)AMI全球诊断标准;2)血管造影示可能的IRA区域无狭窄≥50%病变时可定义非阻塞性冠状动脉; 3)无其他临床疾病可解释患者的急性症状。诊断流程如下:


二、NSTE-ACS指南更新

  “2016中国PCI指南”和“NSTE-ACS诊断和治疗指南(2016)”均推荐早期诊断和根据危险分层的早期侵入性策略。

  1. 早期诊断

  “2016中国PCI指南”建议在无心电图 ST 段抬高的情况下,推荐高敏肌钙蛋白(hs-cTn )检测作为早期诊断工具,并在 60分钟内获取检测结果(I,A),根据即刻和1 h hs-cTn 水平快速诊断或排除 NSTEMI。“2016中国NSTE-ACS指南”推荐首次医疗接触后10 分钟内应进行12导联心电图检查,如果患者症状复发或诊断不明确,应复查心电图 (I,B),必要时进行18导联心电图检查(I,C)。在有条件检测hs-cTn时,建议在0和3 h实施快速诊断和排除的hs-cTn检测流程以指导治疗策略的选择(I,B)。

  2. 风险评估及再灌注策略

  推荐全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)预后评分进行缺血危险分层;推荐早期风险评估,根据风险程度选择紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟(72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。


  3. 药物治疗

  1)一般药物治疗:缓解心肌缺血药物推荐使用硝酸酯类(I,C)、β受体阻滞剂早期(24小时内)(I,B),长效钙拮抗剂作为β受体阻滞剂的备选或联合使用(I,B);可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者,推荐长效钙拮抗剂和硝酸酯联合应用,避免使用β受体阻滞剂(IIa,B);推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的患者(I,C)。无禁忌症时早期开始并长期应用ACEI/ARB治疗,特别是对于合并心衰、糖尿病和肾功能不全的患者(I,A)。调脂治疗推荐:应尽早启动强化他汀治疗,并长期维持(I,A),但不建议PCI术前使用负荷高剂量他汀;对已接受中等剂量他汀治疗但LDL-C仍≥1.8 mmol/L的患者,可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL-C(IIa,B);

  2)抗血小板治疗:推荐联合阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的DAPT治疗至少12个月(I,A),包括替格瑞洛(180 mg负荷剂量,90 mg、2次/天维持)或氯吡格雷(负荷剂量300~600 mg,75 mg/天维持)(I,B)。不推荐常规血小板功能检测和基因检测指导抗血小板药物治疗。DES置人后接受DAPT且伴有出血高风险(如接受OAC治疗)、严重出血并发症高风险(如重大颅内手术)或伴有明显出血的患者,P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的(IIb,C)。在高危(cTn升高、合并糖尿病等)或血栓并发症患者PCI过程中考虑使用GPI (IIa,C),但不建议早期常规使用GPI(III,A)。

  3)抗凝治疗:急性期推荐PCI时常规肝素抗凝治疗(I,B),可以考虑依诺肝素抗凝(IIa,B);但不建议普通肝素和依诺肝素交叉使用(III,B);PCI术前使用磺达肝癸钠(2.5mg/天皮下注射)抗凝治疗的药效和安全性最好(I,B),但正在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI时需使用肝素抗凝治疗。PCI时比伐芦定(静脉推注0.75mg/kg,然后以1.75 mg/kg/h术后维持3~4 h)可作为普通肝素联合GPI的替代治疗(I,A)。建议PCI术后停用肝素或低分子肝素抗凝治疗,除非有其他治疗指征(IIa,C)。急性期后对于无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险、低出血风险的NSTEMI患者,可停用肠外抗凝药,接受阿司匹林、氯吡格雷和低剂量利伐沙班(2.5mg、2次/天)治疗,持续约1年(IIb,B)。对有口服抗凝药物(OAC)适应症的患者,根据CHA2DS2-VASc评分≥2分选择联合阿司匹林、氯吡格雷、OAC三联抗栓治疗(I,C),根据缺血和出血风险选择三联抗栓治疗持续时间,不推荐三联抗栓治疗中联合替格瑞洛(III,C)。

  4. PCI 治疗

  建议CAG和PCI选择桡动脉路径(I,A);推荐NSTE-ACS患者应用新一代DES(I,A),需服用OAC的患者首选新一代DES (IIa,B)。
   
  相关指南还强调了早期持续心电监测的重要性,推荐治疗和预防并重,坚持长期管理,强调生活方式的改善、长期药物治疗和心脏康复等。


    2017/10/31 16:21:15     访问数:2695
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