中原糖足与创面论讨论

  主持人:马立人

  咨询者:王某,女,74岁。3年前直肠癌行手术,行左腹部造瘘。1个月前行腹疝修补术,术后切口不愈合,来我院发现切口漏粪,探查发现,距造瘘口1cm处 有一3mm大小破口直接通向手术切口,造成切口感染不愈合。清创后生肌玉红膏换药,并禁食。目前已经禁食五天,伤口肉芽生长良好,仍稍有漏粪现象。

  请大家指导,下步处理方法。








  邱福轩:疝如何修补的?用补片了吗?

  咨询者:疝修补没有用补片。关键是这样换药,肠子上的瘘口,能够愈合吗?长期禁食也不是个事啊,今天让病人服肠内营养餐了。

  于德国:不知道是否请普外科会诊了?

  邱福轩:漏口能看到,直接缝两针看看?

  咨询者:普外肛肠科的大夫都看过了,认为也是这样换药看看。

  邱福轩:应该确认深处有没有肠漏?

  咨询者:里面缝还是外面缝?@邱福轩

  深处没有肠漏。

  邱福轩:里面缝好,用可吸收线。

  咨询者:@邱福轩我也想里面缝个荷包,肛肠科医生说不能缝。

  咨询者:瘘口处有凹陷 口有3-4毫米。

  邱福轩:为什么?

  咨询者:说感染 不能缝,应该敞开。

  邱福轩:漏口距出口多远?

  咨询者:近2CM,很近。肛肠科大夫说挂线。

  邱福轩:那很容易看清楚,可以直接缝。挂线不合适。

  造口管理困难。

  咨询者:我当时考虑 瘘口那么小 希望它换药长上,也不想挂线,损伤太大@邱福轩

  邱福轩:先换换,机会合适再缝。

  咨询者:我再换些日子 肉芽充满伤口 慢慢就堵住瘘口了 (心想)



  邱福轩:肠漏呈唇样不易愈合。

  万波:先换药,待伤口逐渐缩很小很小后,恰住这关键点。再行微创,高渗盐水冲洗三天适时微创手术缝合。我觉得减少病人痛苦为治疗准則。供大家参考。


  咨询者:两个手指碰到瘘口。

  刘清泉:瘘口较浅,应该可以经造瘘口内直视下可吸收线缝合,一大针可,刀口侧VSD低负压,造口内双腔引流管冲洗保持干净,造口袋引出冲洗水,闭合希望很大,内有补片感染就麻烦了!

  最好再联合静脉高营养,卡文1920。

  咨询者:漏口缝合后 一周。

  咨询者:今天又从切口漏粪了。疝修补后,切口不愈来我院。造瘘口有个漏口和切口相同了漏口约3-4mm大小。

  下一步怎么办?

  由于漏口深,从内缝了一针不行,后从外面缝三针,缝的很确切,看着切口一直挺好,今天又漏了。自制双腔管放不进去,没有冲洗。

  鞠上: 这个是造瘘口肠瘘,必须再次手术,把造口的肠子提出一段来(大概6cm)切除,原位重新造口,里面有肠瘘,会不停地分泌肠液和粪汁,不做肠切除或修补,单纯从慢创角度去治疗是不行的,即便暂时封闭了,也是假象,以后还是要感染的。就像肛瘘,仅仅处理外口,不对内口做处理,是不可能愈合的。个人意见。

  鞠上:这个对于普外科很容易,大家如果是普外科出身的,应该都见过并处理过,不是单纯慢创和造口护理的问题。

  咨询者:@鞠上像肛瘘一样挂线行不行?漏口距离外缘约3cm。

  徐林梧:切除漏口,重新造瘘或近端造瘘待漏口愈合,供参考。

  鞠上: 现在刚刚发生瘘,局部肠壁还是水肿的,周围软组织瘢痕也比较严重,倒不是必须立即再次手术根治,也可以按您的方法先做一小段时间的挂线,让病人的营养也恢复一下,挂线如果不成功,再做手术也行。但是这段时间患者会很受罪,因为不是正常肛门处的挂线,而是腹壁造口的挂线,每天还会有粪汁和肠液刺激造口周围的皮肤,会有皮炎、湿疹,还要每天换几次药,怪难受的。

  要是我来选择,如果仅考虑医疗因素的话,还是建议尽快手术,手术不难,前后不会超过三周,新的造口就可以用了,患者可以尽快恢复正常生活(没有肠瘘,患者自己护理和更换粪袋),尽快回归社会,可能是最好的选择。

  但是如果掺杂别的医疗之外的影响因素,比如“患者不愿近期再做一次麻醉和手术”、“患者对手术有疑虑”、“再次手术会对原来的手术医生有影响,怕患者告状”等等,那按您的方法先试一下,也是可以的。

  鞠上:个人观点:像糖尿病足、压疮、臁疮等等一些慢创,确实是慢创,我们有时就是想快也快不了,这些病,有自己的疗愈机制和诊疗规律,不能勉强,像有的糖尿病足,条件不具备的情况下,就贸然实施截趾清创和一期缝合,往往是欲速则不达,反而会坏事,这类伤口,是我们慢创工作者的优势。

  但是像这类病例,明明是不太复杂的伤口,充其量就是一个肠瘘而已(比糖尿病足简单的多),只要患者全身情况能耐受再次麻醉和手术,就应尽快按传统外科手段,切除肠段再次造口(或者按@徐林梧(郑州市中医院) 说的,近端造口,远端暂时旷置,待二期再决定是还纳还是切除),非常成熟和明确的方法,根本就不是慢创领域的任务,我们的任务是治疗那些更难的,别人不会治的伤口


    2017/10/27 10:46:56     访问数:1463
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