遇到静脉置管相关的上肢静脉血栓怎么办?

作者:黄柳桓[1] 
单位:北京市石景山医院[1]
  静脉内置管可以引起血管内皮损伤和炎性反应,从而导致静脉血栓形成。约70~80%的上肢浅静脉或深静脉血栓都是由静脉置管引起的,而大约6%的肺栓塞来源于上肢静脉血栓,那么,在临床中遇到这种由静脉置管引起的静脉血栓应该怎么办?


静脉置管为什么会得血栓

  任何静脉内置管都有引起静脉血栓形成的可能性,包括外周静脉置管、PICC、中心静脉置管、静脉输液港以及心脏起搏器。

  对于有中心静脉通路的患者,各文献所报道的静脉血栓形成发病率差异较大,1%~66%。一项单中心回顾性研究中提示,每10000例住院患者中,有6例会发生由中心静脉置管引起的头臂静脉或上腔静脉血栓形成。PICC虽然降低了气胸的发生率,但是上肢静脉血栓形成的发生率与中心静脉置管却是相近的。上肢浅静脉血栓形成的发生率要比上肢深静脉血栓的发生率高,而中心静脉置管中,最常见的静脉血栓部位是颈内静脉。

  在静脉直径接近的情况下,直径较大的中心静脉导管(例如透析导管、多腔导管等)比直径较小的导管(如单腔导管等)更容易发生血栓形成。而一项研究纳入了多种不同直径的PICC导管,发现5Fr或6Fr的PICC导管比4Fr的PICC导管发生血栓事件的概率更高。

  与中心静脉导管相比,包括静脉输液港,PICC的血栓形成风险更高。有研究显示,无中心静脉导管患者、PICC导管置入患者及中心静脉导管置入患者入院的上肢深静脉血栓形成累积发生率分别为0.2‰、8.1‰和4.8‰。

  中心静脉导管尖端的位置不理想,可能会增加静脉血栓发生率。已经有一项研究提示导管尖端的位置与上肢深静脉血栓形成的风险相关,该研究中发现,当导管尖端位于无名静脉或者在无名静脉与上腔静脉交汇处时,上肢深静脉血栓形成的发生率为46%,而当导管尖端位于比较理想的位置,即右心房或上腔静脉时,上肢深静脉血栓形成的发生率仅仅为6%,远低于导管头端位置不理想的患者。

  其他的危险因素还包括,导管感染以及既往导管感染史、既往的深静脉血栓史都是增加导管相关血栓形成的危险因素。许多先天或后天获得全身血栓前状态也可能会增加导管相关上肢静脉血栓形成的风险,有研究已证实了因子V Leiden突变及凝血酶原基因20210突变与导管相关性上肢深静脉血栓形成之间有一定的关系。激素治疗及输注刺激性药物也可能增加导管相关血栓风险。


  临床上最常见的问题:

1、上肢浅静脉血栓怎么治疗?

  目前很少有数据指导如何处理上肢浅静脉血栓,对于外周静脉导管相关的浅静脉炎,初始处理措施包括停止静脉输液并拔除外周静脉导管。对症治疗包括抬高患肢、热敷或冷敷、口服相关药物,以及外用相关药物缓解症状。

  而对于上肢浅静脉血栓形成的患者需不需要抗凝,都是根据下肢血栓性浅静脉炎的研究数据推测而来,抗凝治疗可能适用于有深静脉血栓风险的上肢浅静脉血栓形成的患者。

  对于贵要静脉或头静脉近心端血栓形成的患者,如果拔除了静脉置管,仍有肿胀、疼痛等症状,也可能要考虑进行抗凝治疗来控制症状,但是目前并没有研究提示抗凝治疗是否可改善浅静脉远期的通畅度。在这些情况下,抗凝治疗的持续时间取决于临床判断,如果症状进展加重,可密切随访血管超声等检查。

2、上肢深静脉血栓怎么治疗?

  尽管对上肢深静脉血栓抗凝治疗的安全性和有效性缺乏直接的临床证据,但对于达到缓解急性期症状并预防栓塞事件的目的来说,抗凝治疗仍是基础治疗手段。对于累及腋静脉或更近心端静脉的急性上肢深静脉血栓的患者,如果没有抗凝禁忌,无论是否拔除导管,都推荐使用抗凝治疗。

  导管相关的上肢深静脉血栓形成的抗凝治疗都是参考预防下肢深静脉血栓形成的抗凝方案。对于上肢深静脉血栓形成而导管原位保留的患者,抗凝治疗的最佳持续时间目前没有统一标准,ACCP指南推荐只要中心静脉导管仍原位保留,就应持续抗凝治疗,尤其在癌症患者中。而对于仅限于肱静脉的血栓患者在拔除导管后是否需要抗凝治疗,目前还没有相对一致的看法。

  临床工作中也经常会遇到这样的情况,患者发现上肢深静脉血栓形成,又需要拔除导管,有人会问,在拔管前我先抗凝一段时间,抗凝一段时间后再拔管是不是更安全?其实,目前并没有数据显示在拔管前抗凝一段时间更安全。

  如果静脉血栓已有症状、合并恶性肿瘤,或者仍保留导管时,ACCP指南中有可给予最长3个月的抗凝治疗建议。

3、导管拔不拔?

  如果导管尚通畅、位置也正确、没有感染并且是治疗需要这条导管通路,则应保留导管。如上所述,只要有导管仍原位保留,就应使用抗凝治疗,并密切观察患者的临床症状,如果在抗凝的情况下,患者症状仍继续加重,则需拔除导管,并密切复查血管超声等相关检查。

  如果导管阻塞,可拔除导管,并重新置管,但是更多的临床实际情况是患者可选择的静脉通路位置非常有限,因此,可以尝试灌注溶栓药物的方法来疏通导管,这个方法需要根据临床具体情况来决定,并不作为一线治疗方案。

  这个方法可使用t-PA,即:组织纤维蛋白溶酶原激活剂(阿替普酶),或者尿激酶。两种药物都常用于血栓,而阿替普酶更常用于治疗导管血栓形成。具体方法是:对于成人或者体重大于等于30mg的儿童,使用2mg的阿替普酶配制成1mg/ml,注射1~2次,每次使药物在导管中留置约30~120分钟,然后再回抽。这种方法多数情况下有效。

  在随机试验中,阿替普酶的效果优于尿激酶。局部灌注阿替普酶的安全性和有效性也得到了一些试验的证实。尽管有些报道认为新的t-PA衍生物可能比阿替普酶效果更好,但目前并没有随机对照试验比较这些药物。

4、预防性抗凝治疗有必要吗?

  大多数学会指南,并不推荐单纯为了预防导管相关性血栓形成而常规预防性使用抗凝药物,即使是恶性肿瘤患者。只是当发现某些高危患者(高危因素包括:既往静脉血栓病史,肿瘤体积过大造成压迫,遗传性血栓形成倾向,导管头端位置欠佳等)的血栓形成风险高于出血风险时,预防性使用抗凝治疗可能是合理的。
    2017/10/16 19:01:41     访问数:568
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