当手术遇到华法林——刀尖上的选择

作者:黄柳桓[1] 
单位:北京市石景山医院[1]
复杂的临床

  对接受抗凝治疗的患者进行抗凝药物的管理是复杂的,而当一个口服华法林的患者遇到需要手术的情况下,抗凝药物的管理就显得更加复杂,因为手术而中断抗凝治疗会增加血栓栓塞的风险,而为了预防血栓栓塞使用华法林会增加手术的出血风险。

医生的顾虑
  
  短暂的停用华法林,会增加血栓栓塞的风险,而继续使用华法林抗凝,会增加手术的出血风险,目前很多数据,都已经提示这两种情况都会增加死亡率,而这种情况,在临床上却越来越多见,应该怎么办?

  这里,涉及到评估血栓栓塞风险、评估出血风险、决定停药多长时间、是不是需要应用别的抗凝药物来进行桥接等等很多方面的问题,而在这里,本文仅就华法林的围术期管理提出一些自己的观点。

华法林是个什么东东?

  华法林是一种抗凝药物。

  国际标准化比值( INR),这个标准检验衡量的是血液凝结的时间。通常,在没有口服抗凝药物的情况下,血液的INR数值大约是1.0。血液凝结的时间越长,INR的值越高。例如INR的值是2.0,意思是血液凝结的时间是正常血液凝结的2倍。

术前怎么停药

  经评估后,华法林在术前停药是适合的。

  一般会在手术前5天开始停药,术前1天抽血化验凝血,看国际标准化比值( INR),如果INR大于1.5,可以给予1~2mg的维生素K口服,并隔天,也就是第2天复查凝血。一般会选择在INR低于1.4的时候进行手术。而对进行高出血风险的手术(如颅内、脊髓等)或者需要椎管内麻醉的患者,一般会选择在INR在正常范围(1.0)的时候进行手术。

  如果需要紧急手术怎么办?应根据抗凝程度、手术的紧急程度和出血风险程度来做不同的选择。

  如果是1~2天内的限期手术,可以在停用华法林的同时使用维生素K,2.5~5mg,口服或者静脉给药。

  如果是紧急的急诊手术,可以输注凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆联合维生素K。需要注意到是,这些制剂都有血栓形成的风险,需要临床医生权衡。

桥接抗凝

  如果患者的血栓栓塞风险非常高(比如机械心脏瓣膜等情况),又需要停用华法林,那么在手术前停用华法林的时候,我们一般会使用皮下注射治疗剂量的低分子肝素来进行桥接抗凝。

术后恢复用药

  在医生充分评估出血风险后,可以在术后12~24小时恢复口服华法林,术后的用药剂量和术前相同。

  在恢复口服华法林后,需要定期监测国际标准化比值,也就是INR,一直到INR大于2的时候,停用肝素或者低分子肝素。

  如果患者术后有一段时间不能口服药物,也可以继续使用治疗剂量的低分子肝素进行抗凝治疗。
    2017/10/16 18:56:00     访问数:431
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