缺血性、静脉性溃疡的鉴别

  下肢慢性溃疡不少见,病因差别很大,包括全身性因素、伴随因素,临床医师在对病灶进行治疗前,应进行精确鉴别。其中静脉性溃疡最常见,占70%,动脉性溃疡极易引发截肢,动脉性溃疡一般与大循环、外周动脉疾病(marcocirculatory peripheral artery disease)有关,60岁以上人群,18%~29%的患者存在动脉性溃疡。

  下肢动脉缺血性溃疡往往是多个危险因素并存,包括高龄,男性,糖尿病,血脂异常,吸烟等。15%糖尿病患者会出现足部溃疡,其中14%~24%最终要截肢。

  组织愈合是很复杂的过程,通过精确的鉴别,纠正局部组织低氧状态,炎症,神经病变及压迫状态。如何重建血流,何时、何地进行正确的动脉、静脉及足溃疡的处置应该通盘考虑。

溃疡的病史及特征性体征

  尽管学科取得的显著进展,但溃疡形成的确切机制仍不完全清楚。认识特征性的大循环及微循环的病理性改变,对于指导临床决策最重要。

缺血性溃疡

  缺血性溃疡往往主诉是“自发性的”,好发部位多为足趾趾端或前足,多见于趾端侧支进行性减少或多阶段主干动脉阻塞。外伤后伤口经久不愈也是常见的主诉。缺血状态,局部血供不能满足组织愈合的需求。卧床、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、高血糖、尿毒症、低白蛋白、高同型半胱氨酸血症、血管炎都会延迟伤口愈合。局部的病因,如周围型神经病变,局部炎症,水肿,感染,异常压迫也会影响组织愈合。缺血性溃疡往往是多节段动脉所致。动脉性溃疡好发部位是肢端,趾头,前足,足跟。少数见于内、外踝周围。缺血性溃疡创面特征是带有坏死碎屑的淡黄色脓性分泌物(pale-yellowpurulent exudate),与有坏死性皮岛交替存在。清除坏死的皮肤,深筋膜,或肌腱后,创面未见肉芽组织。缺血性溃疡的边缘血供不足(苍白,皮肤菲薄,毛发稀少),高血糖及低氧血症会影响感染的控制。往往绝大多数缺血性溃疡源于严重的肢体缺血(CLI)。几乎所有神经缺血性糖尿病足溃疡创面在入院时有细菌定植。坏死组织深部往往有脓肿或深部组织感染,这种病人创面有一种特殊气味,动脉性溃疡往往伴随剧烈的静息痛,局部灌注不足(如冰冷、苍白),合并糖尿病神经病变则是例外,因为感觉神经或/和交感神经功能障碍,病人局部坏死感染很厉害(特殊气味),但病人不痛。

  触及肢端动脉搏动不能完全除外严重缺血可能,短段的大循环动脉阻塞或微循环水平的缺血可以触及肢端动脉搏动。

  动脉源性溃疡的病因以动脉硬化最常见。高血压性溃疡(胆固醇结晶颗粒脱落引起的真皮层滋养动脉栓塞),微循环水平的缺血病因常见于系统性动脉炎,胶原血管病变,微血管病变。血液有形成份增多(如真性红细胞增多症,镰刀形红细胞贫血、骨髓瘤,淋巴瘤,白血病等),免疫抑制,激素替代。

  影响CLI预后原因很多,有效治疗的早与晚,始发病因,侧支循环的代偿,适时清创,再血管化都与预后有关。局部感染,延及侧支的血栓形成,加快组织丧失。

实用要点

  总之,动脉性溃疡相对少见,其中部分的静脉或神经性溃疡或多种病因共存。特别是合并糖尿病的患者,所以精确的诊断是绝对必要的。触及肢端动脉不能除外上游短段动脉闭塞或微循环水平的动脉缺血。

静脉性溃疡

  静脉性溃疡常见于慢性静脉疾病患者。长期深静脉压力处于高压相继引发穿通支静脉功能不全及浅静脉功能不全。失代偿的静脉瓣膜功能不全,静脉系统双向血流。长期静脉高压的后果是慢性静脉、毛细血管淤血,局部炎症,水肿,色素沉着,脂性皮肤硬化改变,进而形成溃疡。50~60%的静脉性溃疡患者是源于浅静脉和穿支静脉功能不全。约25%的静脉性溃疡,伴随动脉性缺血的病因存在。对踝部的慢性溃疡推荐常规行动脉检查。评估静脉性溃疡,应该包含平卧位及立位两个体位,观察双下肢的改变(包括溃疡创面),如静脉性溃疡侧的肢体,在站立位时,局部主诉更明显,而抬高肢体,局部症状会缓解。

  与动脉性溃疡相比,静脉性溃疡的特征是不规则,边界清楚,不痛。但深层(相对浅表的溃疡)或肯定动静脉瘘可以很痛。静脉性溃疡一般存在静脉功能不全的主客观症状体征。如站立或坐位时局部更不适,行走或抬高患肢会缓解,局部往往有水肿(压凹),静脉曲张,色素沉着,瘙抓痕,踝部皮肤发亮(ankle flaring),脂性硬化皮肤,湿疹样变,皮肤白斑(白色萎缩)及瘢痕(C5)。静脉性溃疡好发于足靴区,溃疡床富含纤维分泌物,往往合并感染,清楚表面坏死组织后,局部富含肉芽组织(暗红,触之不痛,易出血),溃疡周边色素沉着,湿疹样变。

静脉性溃疡与残

  长期或漏诊的静脉病会导致顽固性的皮肤和组织缺损、畸形,影响生活质量。反复的溃疡发生,造成皮下脂肪的丢失及皮肤纤维化,使患肢呈“倒香槟酒瓶”样外观,影响病人站立及行走。慢性静脉溃疡的远期并发症是骨髓炎及癌变。对经久不愈的慢性溃疡应该行活检,以除外恶变可能。若考虑骨髓炎,应多次取标本送检,行平片,CT,MRI甚至骨活检等检查。

要点:

  除外临床表现与无创性检查能够证实,对小腿远侧或足部溃疡应考虑伴随缺血的病因,缺乏脂肪皮肤硬化,静脉性溃疡的诊断值得打问号。明确是静脉性病因的溃疡,近25%同时并存动脉性病因,超过80%的会有其他全身性危险因素。如果疏忽这些特征,其预后可能相当严重。因此,接诊过程应积极筛查引起溃疡的病因并有效阻断,相关的并发症也应一同处理(如骨髓炎、恶变、败血症)。

鉴别诊断

  临床上,不同病因,治疗原则完全不一样,动脉性、静脉性或两者共存(parallel risk factors)引起的溃疡最常见。其他原因引起下肢慢性溃疡的不少见,如神经性溃疡(单纯神经性溃疡已很少见,多数合并动脉阻塞),微循环水平阻塞引起的溃疡(血管炎、自身免疫病、胶原组织疾病、血液有形成分增多、免疫抑制性疾病),动静脉瘘,特殊感染,异物残留,溃疡恶变等。所以治疗前进行适当的检查绝对必要。
动脉性溃疡常用无创性检查
  
  踝部水平收缩压低于50mmHg,踇趾收缩压低于30mmHg,或踝肱指数<0.5,趾肱指数<0.4,被认为是严重的缺血,应牢记ABI正常或增多,不等于没有缺血。ABI<0.5或趾肱指数<0.4,提示动脉缺血。相邻两个平面收缩压差>30mmHg,提示主干动脉有节段性狭窄或闭塞。经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure)<40mmHg及皮肤灌注压(skin perfusion pressure)<30mmHg提示当下血供不能满足组织愈合的需求,往往病人处于CLI状态。经皮氧分压及皮肤灌注压反应微循环水平供血状况。上述几项检查一般能满足临床需求。多普勒超声及MRA敏感性及特异性很高;分子数字成像技术敏感性也很高,但受局部炎症及水肿影响较大。

静脉性溃疡常用无创性检查
  
  所有被诊断为静脉性溃疡的病人都应排除是否同时合并动脉缺血。伴随动脉缺血应予同时治疗,但应避免静脉性压迫疗法,或采用改良的静脉压迫疗法。慢性静脉功能不全应评估是返流或阻塞的原因,或两者共存。止血带捆扎试验及容积描记法(plethysmography)检查已逐渐被超声及手持光电容积描记法(photoplethysmography,PPG)检查所取代。这些方法敏感性及特异性均很高。通过探头压迫近端静脉,使浅静脉消融及注射硬化剂更安全。
有创性诊断血管检查

  选择处理方式之前,一般建议进行有创性检查。

一、动脉性溃疡

  DSA仍是了解膝下动脉病变的金标准,是指导开通溃疡区Angiosome动脉的最有用的工具,CTA在膝下敏感度有限,钙化对其影响较大。

二、静脉性溃疡

  静脉造影、CTV也是常见技术,对于明确是否合并髂静脉压迫等本身或转移性肿瘤压迫,腘血管窘迫症,先天性血管畸形是绝对必要的。
 
结束语

  精准治疗下肢溃疡,明确诊断是最重要的任务。静脉性,动脉性或静脉及动脉性共存的病因是最常见的下肢溃疡病因。动脉性病因要明确是Macro-circulatory或Micro-circulatory水平的阻塞,前者如要靠外科治疗,后者主要靠内科治疗。ABI正常不等于没有缺血的病因(如糖尿病,尿毒症或高龄患者),传统压迫(压力>30mmHg)不适用静脉性及动脉性病因并存的溃疡。


    2017/10/16 15:15:58     访问数:965
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