左后分支阻滞

【基本概念】

  左束支主干短而宽,位于室间隔左侧心内膜下,约行15mm后,即分成为左前分支和右后分支。左前分支长约35mm,宽约3mm,行走于心脏组织的左侧,邻近左室流出道,支配左室前乳头肌,室间隔左侧面的前半部,左室前侧壁、高侧壁。左后分支长约30mm,宽约6mm。呈扇形向下向后分布到室间隔的后半部,后乳头肌、左室的后下壁。发生于左后分支系统的阻滞性传导延缓或阻滞性传导中断,称为左后分支阻滞(Left posterior fascicular block ,LPFB)。

  临床上很少在心电图上作出左后分支阻滞的诊断,其原因:(1)与左前分支比较,左后分支短又宽,发生左后分支阻滞的机会少;(2)在心室内三分支传导系统中,左后分支不应期最短;(3)左后分支位于左室压力较低的流入道;(4)左后分支血供丰富,发生缺血性损害的几率较低;(5)左后分支阻滞的心电图表现不像左前分支阻滞那样醒目,即使出现明显的电轴右偏,还需要排除右室肥厚、垂位心等酷似左后分支阻滞的心电图表现之后,才考虑左后分支阻滞的诊断。

【产生机制】

  正常情况下,室上性激动经过房室结、希氏束下传左、右束支,几乎同步引发左、右心室除极。经左束支传导的激动,再分别沿着左前分支和左后分支传导。由于左心室壁较厚,心室除极综合向量的方向主要是由左心室决定的。左前分支和左后分支传导性和传导速度正常,一般不出现明显电轴偏移。但是,当左束支的任何一个分支发生阻滞时,心室除极综合向量的方向随之发生明显变化。左后分支阻滞,激动沿左前分支传导到左心室,再通过浦肯野纤维传导到左前分支所支配的室间隔前上部、左心室前壁及心尖部。空间起始10—20msQRS向量指向左前上方,最大QRS向量指向右下方。左后分支阻滞主要引起额面QRS环变化,起始QRS向量指向左上,形成I、aVL导联的r波及III、aVF的q波。以后最大QRS向量及终末向量均指向下方偏右,I、aVL导联继r波之后出现S波,呈rS型,III、aVF导联继q波之后出现R波,呈qR型。QRS综合向量指向100°-180°。左后分支阻滞的程度越严重,QRS电轴右偏的程度越明显。左后分支阻滞的患者,QRS环运行总时限不超过110ms。(图1)。


图1 左后分支阻滞示意图

  A.正常室内传导,QRS电轴正常;B.左后分支阻滞,QRS电轴右偏

【心电图表现】

一、心电图特征

  1、QRS电轴右偏 额面QRS电轴100°-180°。

  2、QRS时限 单纯左后分支阻滞,QRS时限轻度延长<110ms;合并右束支传导阻滞≥120ms。

  3、QRS波形改变 I、aVL呈rS, III、aVF呈qR型,q≤20ms。V1、V2可呈正常的rS型,S波减浅,V5、V6导联R波振幅降低,(图2、图3)。


图1 左后分支阻滞

  男性,80岁,临床诊断:冠心病、糖尿病、高血压。心电图窦性心律,心率60bpm,PR间期174ms,QRS时限112ms,QT间期408ms,QRSW电轴112°,I、aVL呈rS型,III呈qR型,左后分支阻滞


图3 快心率依赖性左后分支阻滞

  男性,57岁。图A窦性心动过速,心率110bpm,QRS电轴150°,左后分支阻滞。图B窦性心律,心率69bpm,左后分支阻滞消失,QRS电轴正常

(二)合并右束支传导阻滞

  左后分支阻滞合并右束支传导阻滞,除有完全性及不完全性右束支传导阻滞的特征以外,额面QRS电轴右偏的程度加重,I导联呈rS、RS型,R/S<1。III、aVF导联呈qR型。

[心电图诊断]

  对左后分支阻滞的认识不如对左前分支阻滞清楚。除上述特征外,尚须除外垂位心、右室肥大、广泛前壁心肌梗死、肺气肿、肺心病、急性肺栓塞等,方能明确诊断左后分支阻滞:①心电图上出现交替性、间歇性电轴右偏,即使未能达到100°,同时又具有左后分支阻滞的特征,可以诊断左后分支阻滞。②QRS电轴由正常,逐渐发生右移>+100°,有诊断价值。QRS时限轻度延长,左后分支阻滞的诊断也基本成立。

[鉴别诊断]

(一)垂位心

  左后分支阻滞应与垂位心的相鉴别 ,垂位心见于瘦长体型者,QRS电轴多<100°,I导联S波较浅,II导联可无q波。

(二)右室肥大

  右室肥大患者,电轴多显著右偏>120°,SI较深,aVR、V1、V2的R增高,V5、V6的S增深,临床上有右室肥大有疾病,如肺心病、先心病、肺动脉高压等。

(三)广泛前壁心肌梗死

  广泛前壁心肌梗死可引起电轴右偏,QRS波形改变与左后分支阻滞不同。I、aVL呈QS、Qr、QR型,II、III、aVF不一定有小q波,冠脉造影阳性。

(四)立位心电图

  一部分正常人记录立位心电图,额面QRS电轴右偏,改由卧位时,心电轴转为正常。

[临床意义]

  左后分支阻滞的见于高血压、冠心病、心肌病等。其意义与左束支传导阻滞基本相同。


    2017/9/21 18:45:20     访问数:2533
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