CRT起搏向量14分之一的选择

作者:林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]

  左室四极CRT有14个左室起搏向量,相比左室四极的CRTD增加4个单极向量,分别是四个起搏点到机壳。如图1所示。14个起搏向量彻底解决了CRT术中的高阈值和膈神经刺激,同时也解决了术后一些微脱位造成的阈值改变和PNS的出现。利用程控优化起搏向量,避免了复台和感染的风险。给我们CRT的植入工作带来跨时代的改变。


 
(图1)

下面我介绍两个病例。
病例一

  患者,男,54岁,2014年因急性心梗入当地医院,冠状动脉造影未见狭窄,未行PCI治疗,一直药物治疗:雷米普利5mg qd,比索洛尔5mg qd。2017年2月因活动后胸闷,气喘入泰达国际心血管病医院,冠状动脉造影未见狭窄。心电图提示:窦性心律,完全性左束支阻滞(LBBB),QRS时限134ms。超声心动图示:左心室射血分数(LVEF)30%。

  CRT通过左右室起搏来改善左右室间及室内的同步性以减轻收缩功能障碍,进而抑制心脏的重构,提高心脏功能,缓解临床症状,2016年欧洲心脏病学会(ESC)心衰指南指出CRT植入的I类适应症为:心衰合并LVEF≤35%,窦性心律,且伴有LBBB,QRS时限≥130ms

          
(图2)


(图3)


(图4)
   
  该患者术中,由于侧静脉难以固定,易脱位,最终放在心中静脉分支,测试了4个起搏(D1,M2,M3,P4),只有M2的向量阈值为3.5V,如图2。3140CRT独有的传导时间测量,电学传导最长的点,作为最佳的起搏点,如图3,M2电学传导时间最长,故为最佳的阴极起搏点,术后14个左室起搏向量测试结束显示只有一个M2向量阈值最低为2.75V,如图4。术后一周超声显示:EF由30%升到43%,到一个月时升高至47%,且M2阈值降为1V。
  
  综上,3140CRT的电学传导时间,可作为四级起搏位点的参考(结合解剖位点)。当靶血管只有一条时,四级导线14个向量可避免膈神经刺激和高阈值,而且优化起搏向量,避免了心外膜手术;当心脏重构后,由于起搏点所对应心肌位置变化,可以改善阈值。

病例二

  患者,男,53岁,胸痛一年,呼吸困难1个月,期间在当地医院治疗3个月未见好转,遂转入泰达心血管病医院,心电图显示:QRS153ms,LBBB,阵发性房颤。超声显示:EF 32%,诊断为扩张性心肌病。因符合CRT适应症,遂选择3140(雅培)。

  术中测试D1,M2阈值为1.5V,且10V无隔神经刺激。术后心点图显示:QRS127ms。但术后患者下床活动后出现隔神经刺激,可能是体位活动导致轻微的导线移位,其程控结果如图5,14个向量都有PNS,那么面临的挑战是:复台,重新找靶静脉或者心外膜电极?首先我们选择了程控优化14分之一向量,如图6,D1-CAN(左室输出/阈值:2V/1V)轻度PNS,术后一周超声显示:EF=48%。出院一个月后随访,PNS难以忍受,四个向量可用,如图7。结合RV-LV传导时间,如图8,选择M3-CAN,PNS消失。植入37天后,超声显示LV直径从57mm降到50mm,EF由48%上升至50%。
 
  综上:当PNS出现时,14个向量为程控优化提供了更多的可能;如果患者可耐受PNS,心脏重构后,PNS可能会消失;CRT的程控优化是要不断进行的,随着心脏重构,参数会随之改变。


(图5)


(图6)

 
(图7)

 
(图8)

小结:

  综上两个病例,给我的启示,左室四极CRT增加的4个起搏向量,为患者和医生提供了更多的机会,可100%避免术中高阈值和膈神经刺激。左室四极CRT将是目前我们CRT植入的标准配置。


    2017/9/21 18:01:37     访问数:955
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