房颤跟踪性心动过速

  植入双腔或三腔起搏器的患者,在运行心房感知触发心室模式期间,如果未开启自动模式转换程序,一旦发生心房颤动(简称房颤),就会出现房颤跟踪性心动过速。

1 发生机制:

  双腔或三腔起搏器的患者,在运行DDD(R)、VDD(R)或VAT模式期间,如若发生房颤,其快速不规则的f波可通过心房导线传入起搏器,此时心房电路如果处于不应期就不会感知f波,也不会触发心室的跟踪。如果起搏器已脱离心房感知不应期便可被起搏器的心房电路感知并触发房室延迟电路,在房室延迟电路结束时如无自身f波下传便会发放心室脉冲起搏心室,即所谓房颤跟踪性心室起搏。房颤时是否跟踪以及跟踪频率的快慢与心房不应期长短(上限跟踪频率高低)及f的大小有关。房颤时f波频率极快,每分钟350-600次/min,只要心房电路脱离不应期,幅度较大的f波即可被感知并触发1次心室跟踪。例如心房不应期为400ms,心室跟踪的频率可达150/min。当跟踪频率大于100次/min便称为房颤跟踪性心动过速。房颤时如果f波较小或起搏器的心房灵敏度设置较高时,即使心房电路脱离不应期也感知不到f波,也就不会跟踪。对于运行DDD(R)的患者,此时心电图呈现自身房颤心律与低限频率的房室顺序脉冲,其心房脉冲不能起搏心房,而心室脉冲可起搏心室。对于运行VDD(R)或VAT模式的患者,心电图则表现为自身房颤心律与低限频率的心室脉冲,该心室脉冲可起搏心室。当心房颤动的f波大小明显不等时,较大的f波可被感知及跟踪,而较小的f不被感知及跟踪,将出现间断感知与跟踪,心电图表现为起搏脉冲及R-R间隔长短不等。当f-R间期短于起搏器的SAV时,f可下传心室而呈现自身房颤图形,而不出现心室跟踪起搏。房颤合并高度或完全性AVB时,感知的f波可通过起搏系统下传,仍可形成快速心室跟踪。

2 心电图表现:

2.1 f波:

  房颤患者发生快速心室跟踪性起搏时,其QRS波多较宽并均伴有继发性ST-T改变,房颤的f波常重叠于QRS及T波中,不易辨认;只有在不规则跟踪出现较长R-R间隔时在某些导联上才可显示出房颤的f波。

2.2 心动过速的频率:

  心室跟踪的频率与上限跟踪频率高低有关,即与不应期长短有关。跟踪性心室率不会超过上限跟踪频率。起搏器的上限跟踪频率多设定为130 次/min,因此其跟踪时的心室率只能在130 次/min以内。如果起搏器的上限跟踪频率定于150 次/min,其跟踪时心室频率不会超过150 次/min。当f波大小不等间隔不一时,较小的f波不能被感知及跟踪,其心室跟踪的平均频率就会减慢。如果f波均低于心房灵敏度,f波完全不被感知,也就不会跟踪,将出现自身房颤心律或及低限频率心室起搏图形。如系DDD(R)模式,心室脉冲前可见心房脉冲,若为VDD(R)或VAT模式,心室脉冲前则无心房脉冲。

2.3 心动过速的节律:

  当f波较大相对匀齐时,只要起搏器脱离感知不应期即可被跟踪,其心室节律应相对匀齐;如果f波大小不等间隔不一,较小的f波不能被感知及跟踪,其节律可不齐。

2.4 QRS起始处有心室脉冲:

  房颤跟踪时,其QRS前有心室脉冲。心室输出为单极起搏时,脉冲较大易于观察。反之,心室为双极起搏时,脉冲极小,尤其在心电图采样频率低于60HZ时更难辨认。此时应从多个导联观察,在某些导联多能发现较小的脉冲。若将心电图采样频率高于100HZ时,脉冲会相对清楚易于辨认。仍无法确定时,应用起搏器程控仪将心室输出极性改为单极便可确定有无心室脉冲。

2.5 心房脉冲:

  运行DDD(R)模式时,当f波较小连续不被感知也不被跟踪形成长R-R间隔R-R间隔大于起搏器的V-A间期时便会发放心房脉冲。若心房输出极性为双极时,较小的心房脉冲也不易察觉,改为单极易于辨认。由于心房处于颤动状态,心房脉冲不能激动心房,仅为孤立的脉冲。运行VDD(R)或VAT模式时,不会出现心房脉冲。

2.6 心动过速的QRS形态:

  跟踪性心动过速时QRS形态与心室起搏位置有关,如为右室心尖部起搏,则Ⅱ、Ⅲ、aVF及及右胸导联QRS为负向波(QS或rS波),Ⅰ导联QRS为正向(R波),左胸导负向或双向(RS波),偶见正向QRS波;右室流出道起搏则Ⅱ、Ⅲ、aVF为正向波,右胸导联QRS右室心尖部起搏相似,Ⅰ导联QRS为负向或较低的正向波;双室同步起搏时,QRS较单侧心室起搏为窄但较正常为宽;希氏束起搏时,QRS形态接近正常。

2.7 房室比例:

  房颤时f波的频率较快,多介于350-600次/min之间,由于f波大小不等间隔不一以及感知与跟踪的不规则,其f波与心室跟踪的比例常不规则,多在4比1以上。由于f波较小且多重叠于QRS-T之中,从心电图上更不易确定f波与心室跟踪的比例。

2.8 房颤合并完全性或高度AVB时仍可跟踪:

  房颤合并完全性或高度AVB时,尽管自身房室传导系统不能下传或较少下传,但在DDD(R)、VDD(R)或VAT模式下心房激动仍可被心房电路感知并触发心室形成起搏器跟踪性心动过速。

2.9 放置磁铁于起搏器囊袋上:

  将磁铁放置于起搏器囊袋上时起搏器失去心房心室感知及心室跟踪功能,呈现磁频率起搏与自身房颤混存的表现。如为DDD(R)起搏器,心电图将出现房颤f波和与只无关的顺序出现的AV脉冲,其频率为磁频率,AV间期较短。心房脉冲不会起搏心房,但心室脉冲可起搏心室。放置磁铁后f波仍可经自身房室传导系统下传心室,自身下传的QRS形态正常,除非伴器质性或功能性束支传导阻滞。当房颤的自身R-R间期长于起搏器的逸搏间期或自身心室频率慢于磁铁频率时可连续起搏心室。运行VDD(R)或VAT模式时,放置磁铁后只能出现心室脉冲,不会出现心房脉冲。

2.10 起搏器程控仪同步记录体表、腔内心电图及起搏标记图:

  房颤跟踪性心动过速时,利用起搏器程控仪同步记录体表、腔内心电图及起搏标记图。在程控仪的体表心电图导联上呈快速心室起搏图形,腔内心房电图为快速不规则的f波,腔内心室电图为较快不规则的心室波,心房波与心室波为不规则比例关系。典型房颤跟踪性心动过速在心房标记通道显示连续不规则出现的“AS”(心房感知f波)及“AR”(心房不应期内感知f波)。心室标记通道显示快速跟踪的VP。并非每个AS后均继以VP,常为数个AS后才有1个VP, VP与其前最后一个AS相关。

房颤时心房标记通道的规则是:

  f位于PVARP之后的警觉期时,感知f波后显示“AS”;f波位于PVARP内心房空白期之后时,心房能感知但不触发心室跟踪,在标记通道上将显示AR或ARS,即不应期内感知;f位于PVARP内心房空白期时,不被感知,标记通道的心房侧既不出现“AS”,也不会出现“AR”;f波过小时,即使位于PVARP之后的警觉期也不感知,标记图心房侧为空白。心房脉冲发放,显示AP。

  房颤时心室标记通道的规则是:感知f波后单室跟踪时,出现“VP”;双室跟踪时显示“BV”或“BP”;不跟踪时为空白。感知自身房室结下传、交接区或心室搏动时,均显示为“VS”。“VR”为心室不应期内感知。

2.11程控为DDI(R)模式或开启DDI(R)自动模式转换程序:

  DDD(R)患者,房颤发生时若程控为心室不跟踪的DDI(R)或开启DDI(R)自动模式转换后跟踪性心速很快终止,心电图呈现自身房颤及DDI(R)起搏的特点。标记图上的AS与VP无关。自动模式转换后标记图还显示AMS(Automatic mode switching)。如自身f波较大及心室频率较快,心电图不会出现心房及心室脉冲,仅呈自身房颤心电图表现。如果f较小伴长R-R间隔或缓慢心室率时,心电图将出现低限频率或传感频率的心房与心室脉冲,其心房脉冲不起搏心房而心室可起搏心室;如果自身f波大小不等伴长R-R间隔或心室率缓慢时,心电图呈现连续心室起搏或长RR间隔后心室起搏,在V脉冲前间断出现不起搏的心房脉冲。

2.12程控为VVI(R)模式或开启VVI(R)自动模式转换程序:

  房颤发作时若程控为VVI(R)模式或开启VVI(R)自动模式转换后,由于VVI(R)无心房感知及触发功能,房颤跟踪性心速将立即终止,心电图呈现自身房颤与VVI起搏的特点。当自身心室频率较快,心电图为自身房颤心电图,而无心房及心室脉冲。如果房颤伴心室率缓慢时,将出现低限频率或传感频率的心室起搏。如果房颤的心室律明显不规则,在长R-R间隔或心室率缓慢时,间断出现心室起搏的心电图。

2.13程控为DVI(R)模式或开启DVI(R)自动模式转换:

  部分DDD(R)起搏器(如BIOTRONIK公司 Axios DR)在房颤发生时可程控DVI(R)或开启DVI(R)自动模式转换,该模式心房无感知功能,可使房颤跟踪性心速将很快终止。此时若自身f波能较快下传心室,心电图也可呈现自身房颤的f及QRS,而无心房及心室脉冲。当房颤伴长R-R间隔或心室频率缓慢时将会出现心房脉冲与心室脉冲及起搏的QRS波,但心房脉冲不会起搏心房。

3 鉴别诊断:

  房颤跟踪性心动过速为心室起搏心动过速的一种,应与其他心室起搏心动过速鉴别。

3.1房扑跟踪性心动过速:

  房扑跟踪性心动过速时多呈2比1跟踪,其R-R及脉冲间隔匀齐。腔内心房电图可见到规则的心房波,频率在240-350次/min之间。起搏标记图为规则的AS与VP,AS与VP为2比1关系。磁铁可终止跟踪,但房扑仍存。

3.2起搏器介导性心动过速:

  起搏器介导性心动过速为1比1关系,其R-R及脉冲间隔匀齐。腔内心房电图可见到规则的心房波,频率多在150次/min左右。起搏标记图上AS与VP为1比1关系,AS在VP之后,VP-AS短于AS-VP。磁铁能使心动过速终止,转为房室顺序起搏。

4 治疗方法:

4.1开启自动模式转换程序:

  对于存在房性早搏、短阵房速、阵发性房扑或及房颤患者,应尽早开启DDI(R)、VVI(R)或DVI(R)自动转换程序,一旦发生较长时间的房速、房扑或房颤,起搏器在识别后能及时终止跟踪性心动过速,减轻相关症状及血流动力学障碍。心电图、动态心电图及起搏器程控仪证实自动模式转换不佳的患者,应将心房感知灵敏度数值调至0.5mV以下,以便房颤时能感知幅度较小的f波进行模式转换。

4.2程控为DDI(R)、VVI(R)或DVI(R)模式:

  对正在发作的房颤跟踪性心动过速患者,应立即将起搏模式程控为DDI(R)、VVI(R)或DVI(R)模式,能使起搏器对房颤跟踪立即终止,患者将呈现自身房颤或及心室低限起搏的心律,这是终止跟踪心动过速的最有效的方法,但此法不能终止房颤本身。对于阵发性房颤跟踪性心动过速患者,心电图、动态心电图及起搏器程控仪证实自动模式转换不良者,将起搏器模式永久程控为DDI(R)或DVI(R)的效果较自动模式转换效果为好。持续性或永久性房颤,应程控为VVI(R)。

4.3放置磁铁:

  当发生房颤跟踪性心动过速时,将磁铁放置于起搏器囊袋上可临时终止起搏器心室电路对心房f波的跟踪,呈现自身房颤或磁频起搏的心律。但移去磁铁后将再度跟踪,仅作为临时措施。

4.4应用抗心律失常药物:

  应用盐酸普罗帕酮、盐酸胺碘酮、马来酸伊布利特、盐酸维拉帕米或乙酰毛花苷等抗心律失常药物,如果能终止和减少房颤的发作,跟踪性心动过速便自然消失或减少。减慢房室传导不能降低跟踪频率。

4.5导管消融房颤:

  通过导管消融根除房颤,是从根源上治疗房颤跟踪性心动过速方法。

小结

  植入具有心房感知触发心室功能的双腔或三腔起搏器后,如果未开启自动模式转换程序,一旦发生房颤便会出现房颤跟踪性心动过速,患者常出现心悸,甚至诱发心衰心绞痛等症状,持续时间长者常伴血流动力学障碍。心电图表现为快速不跟踪的心室起搏,在较长R-R间隔中可见f波。如心室为双极起搏模式时,易误诊为室性心动过速。放置磁铁、程控为DDI(R)、VVI(R)或DVI(R)可立即终止跟踪。开启自动模式转换程序能及时终止房颤跟踪性心动过速的好方法。应用抗心律失常药物可通过终止房颤来终止跟踪性心动过速。导管消融可根除房颤及房颤跟踪性心动过速。


    2017/9/19 18:11:45     访问数:1073
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