置管溶栓治疗下肢深静脉血栓的研究


  下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)是临床上常见的外周血管疾病,每年发病率为48~182/10万[1]。随着老龄化的加剧,DVT的发病率呈现稳步上升趋势[2],其中大约1/3的DVT患者可能会发生肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)[3-4],如果DVT患者在早期未得到有效治疗,可能还会导致血栓后综合征(post-thrombotic syndrome, PTS)[5]。老年住院患者由于自身的特殊性很容易发生 DVT, 而其潜在的多系统病变经常会掩盖 DVT的症状和体征, 导致诊断困难, 严重时可并发PE, 成为老年患者致死或致残的重要原因 。这对DVT患者的治疗和预后有很大影响,而且会对患者家庭和医疗卫生系统造成重大的经济负担[6]。因此,对DVT的治疗进行研究在提高老年人生活质量、延长生命方面有着重大意义。

  DVT的治疗方法包括抗凝治疗,外科手术切除治疗,置管溶栓(Catheter-directed thrombolysis, CDT)和物理治疗(使用弹力加压袜)等方式。抗凝治疗作为DVT的标准治疗方法主要目的是预防PE和血栓复发[7],然而在接受抗凝治疗后的随访中发现仍有超过一半的患者会发生不同程度的PTS[8]。弹力加压袜曾被美国胸科医师学会循证临床实践指南、血管外科学会临床实践指南和美国静脉论坛等推荐来预防DVT患者发生PTS[9-10],然而,最近一篇纳入6项随机对照实验的meta分析结果表明使用弹力加压袜并不能预防PTS[11]。抗血栓治疗的最新指南表明对于DVT的患者最有可能从置管溶栓的治疗中获益 [7],因为CDT能在最短时间内改善静脉的通畅度,还保留了瓣膜的功能性,在预防PTS上具有更高的价值。本文主要对CDT治疗DVT予以综述。

  CDT是在超声引导下,利用Seldinger技术将溶栓导管直接插入静脉血栓,然后与微量注射泵相连接,持续性泵入溶栓药从而达到药物定向灌注溶栓的效果。目前国外多中心随机对照实验(The CaVenT Study )正在进行中,为CDT治疗DVT的疗效和长期随访后的健康生活质量提供指导建议[12-13]。

一、 CDT适应症和禁忌症

  欧洲介入放射学会实践标准委员会[14]制定的CDT适应症:根据急性DVT的定义,第一次患有位于髂骨段DVT症状持续时间不足两周;有以下情况之一者应属于禁忌症:①近期脑卒中;②脑部疾病史;③控制不佳的高血压;④肝肾功能不全者;⑤出血性疾病;⑥INR>2.0;⑦抗血小板治疗者;⑧最近7-10天接受过大手术或移植者;⑨怀孕或哺乳期;⑩癌症活动期。

二、CDT治疗方法

  经足背静脉、大隐或股静脉注入造影剂,观察血栓的部位和范围。明确血栓阻塞的部位后,插入超滑导丝,使之贯通血栓阻塞的部位,交换为溶栓导管进行灌注溶栓。若血栓长,先将导管置于阻塞远端,调整导管位置,逐步溶栓。超声引导下置管有多种路径可选择,选
用最多的是经腘静脉路径。国内学者[15-16]认为腘静脉为下肢静脉的“咽喉静脉”,具有位置恒定,走向规律,侧支较少,不易损伤动脉,管径粗易于穿刺等优点,经腘静脉顺行插入溶栓导管可有效降低下肢静脉瓣膜破坏的风险,最大程度地保存下肢静脉瓣膜功能,保存率高达 88.6%。溶栓药物主要有尿激酶、阿替普酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物( reteplase,rt-PA) 。但随着对深静脉血栓治疗的深入,尿激酶的禁忌证及其并发症导致的局限性越来越突出,特别是对老年人群[17]。

三 、CDT过程中的注意事项

  溶栓过程中密切监测 凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)的变化,以调整药物用量,防止出血。一般要求APTT 酌情延长1.5~3倍,防止血栓再形成。停止溶栓指征: 血栓已基本溶解或完全溶解; 或出现明显皮下瘀斑; 或连续 24 ~ 48 h 仍无血栓溶解者。

四、并发症和处理

  CDT可加速血栓溶解,保护患肢近端深静脉瓣膜,促进侧支循环,减少下肢深静脉瓣膜功能不全的优点。但是也有不少文献[18-20]报道CDT治疗时出现的并发症:①出血: 在溶栓治疗期间如发生导管周围渗血,应局部加压 30 min,减少药物用量,若局部发生血肿,应停用抗凝,拔管绷带加压包扎。②发热: 保持导管的清洁无菌,减少导管周围血肿的发生,使用抗生素。但要考虑是否药物引起的发热,如链激酶本来就有发热的副作用。③导管周围血栓形成: 尽可能使用小口径和肝素涂层的溶栓导管。④感染: 多见于导管及其周围,一旦发生应及时拔管,全身应用抗生素,必要时及时清创引流。

  近年来,越来越多的文献报道了CDT治疗DVT效果,Zhang[21]等人发现CDT的血管再通率高于外周血管溶栓治疗,Casey[22]等人报道CDT预防PTS的效果优于全身系统溶栓。Wang[23] 等人提出在关注CDT的疗效时也应注意其安全性,他们的meta分析结果显示与抗凝治疗相比CDT有并发症和PE发生的风险更高。

  综上所述,对于符合适应症的患者,CDT的治疗效果明显,但不可忽略其存在的安全风险。DVT的CDT治疗的共识仍需进一步探讨和规范,随着近几年国内外对CDT循证医学研究的深入开展,更有力的循证医学依据会使 LEDVT治疗得到进一步完善。
    2017/9/19 17:56:14     访问数:1045
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