经房间隔穿刺建立动静脉轨道行左室心内膜起搏心脏再同步治疗一例


  心脏再同步治疗(CRT)因显著改善慢性心力衰竭(心衰)患者的症状与预后而广泛应用于临床。常规CRT手术是通过冠状静脉窦送入左室导线至左室侧后壁实现左室起搏。本文报道1例CRT术中冠状静脉窦开口异常,后经房间隔穿刺建立动静脉轨道送入左室导线,通过左室心内膜起搏实现CRT的病例。

  患者女性,66岁,活动后胸闷气促伴双下肢浮肿8年,加重2月入院。患者长期服用呋塞米、螺内酯、贝那普利、美托洛尔缓释片。2月前冠脉造影未见明显异常。既往2型糖尿病史、睡眠呼吸暂停综合征史。术前心电图示窦性心律,完全性左束支阻滞,QRS时限172ms(图1A)。心超示左房室扩大伴左室整体收缩活动减弱(左房内径56mm,左室收缩末内径60mm,左室射血分数28%),中度二尖瓣反流。诊断扩张型心肌病,慢性心力衰竭,NYHA心功能III级,完全性左束支阻滞,2型糖尿病,睡眠呼吸暂停综合征。患者符合行CRT的I类适应证1。

  1、首次手术:局麻下通过穿刺左锁骨下静脉操纵EP及右冠造影导管内利用超滑钢丝探查等多种方法尝试,均无法找到冠状静脉窦开口,遂经右桡动脉行左冠状动脉造影并延迟显像,发现冠状静脉异常增宽,未见冠状静脉窦口开口于右房(图2)。考虑患者不能耐受长时间平卧,遂放弃手术,与家属及患者协商择日通过其他途径植入左室电极。

  2、再次手术:首次手术3天后经患者及家属同意决定通过房间隔穿刺行心内膜左室电极CRT植入术。首先局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入3根指引钢丝。经右股静脉穿刺通过卵圆孔送Swats鞘(St. Jude 406849 SL13)到达左房并造影证实。穿刺右股动脉后留置动脉鞘(Cordis 504-606X),送超滑导丝(Terumo RF-GA32263M)经降主动脉、升主动脉、主动脉瓣进入左室,但多次尝试不能使超滑钢丝逆行通过二尖瓣进入左房(图3)。遂改从原股静脉鞘管送该超滑导丝经左心房、二尖瓣、左室、主动脉瓣至升主动脉、降主动脉,用圈套器(上海形状记忆QTQ-20)在降主动脉中圈套超滑导丝(图4)并牵引出股动脉,建立动静脉轨道。

  沿动脉鞘内超滑导线送入造影导管(Cordis 534-615T)(图5),刚建立的动静脉轨道由动脉系统、左室、左房送至右心房,将导丝撤出调转方向(软头朝前)经该自股动脉内的造影导管重新送达右心房、下腔静脉。从锁骨下静脉自左室鞘(St. Jude 410211)内送入圈套器,在下腔静脉中圈套超滑导丝(图6)并牵引出至左锁骨下静脉外。沿该导丝送常规的左室导线递送系统(扩张鞘和外鞘)经右心房、房间隔穿刺孔、左心房、二尖瓣至左室后侧壁,经冠状静脉鞘送左室主动导线(St. Jude 2088TC)至左室侧后壁固定(图7)。通过左锁骨下静脉钢丝送入右房(St. Jude 1944)、右室导线(Boston Scientific 4471),分别固定于右室心尖与右心耳。测定参数满意,连接脉冲发生器(St. Jude 5596),缝合切口,手术完成(图8)。术中未行除颤阈值测试。

  术后心电图示窦性心律,VAT模式起搏,QRS时限缩短至110ms(图1B)。术后继续低分子肝素皮下注射3d,并立即开始每口服华法林2.5mg qd。术后超声心动图显示二尖瓣反流量与术前相比无增加,左室导线头端位于左室侧后壁乳头肌水平,未见房间隔水平的异常血流。

讨论

  常规的左室导线是通过冠状静脉窦植入到心脏静脉的分支中。由于心脏静脉解剖变异,可能出现进入冠状静脉失败、左室导线不能可靠固定、起搏阈值高、膈神经刺激等,导致约5~10%的患者不能通过静脉途径植入左室导线2。外科开胸植入左室心外膜导线可作为替代方案,但存在创伤大、重度心衰患者难以耐受等缺点。相对而言,通过房间隔穿刺植入左室导线至左室心内膜起搏是一种更安全且有效的替代方法。

  目前有报道的经房间隔穿刺植入左室导线的方法主要有5种:1)经股静脉穿刺房间隔,送导丝进入左房,然后穿刺锁骨下静脉送入消融导管寻找该房间隔穿刺孔,成功后再自随后送入的扩张鞘内将左室导线送至左室心内膜起搏。在实际操作过程中,还可在穿刺房间隔后送入造影球囊充气协助确定穿刺点位置3,以及用球囊扩张穿刺孔协助其定位4。本中心曾报道过一例应用此方法成功植入CRT的病例5。该方法的缺点是并非总能寻找到该房间隔穿刺孔。2)经股静脉穿刺房间隔进入左房,通过此通路直接送左室导线植入左室,撤鞘并留置导丝于下腔静脉内,然后穿刺锁骨下静脉并通过圈套器圈套导丝并牵引出锁骨下静脉,自锁骨下静脉沿导丝送鞘管出股静脉,沿此鞘管送入造影导管出股静脉后与左室导线尾端相连,最后撤鞘并将左室尾端共同牵拉出锁骨下静脉,与脉冲发生器相连6。此方法植入左室导线比较简单,要点在于建立锁骨下静脉至股静脉的通路并将左室导线尾端由股静脉牵拉出锁骨下静脉。3)经股静脉穿刺房间隔,撤房间隔穿刺鞘回右房同时留置导丝于左房,穿刺锁骨下静脉通过左室鞘送左室导线至右房,然后通过房间隔穿刺鞘送圈套器于右房圈套左室导线头端,收紧圈套后沿房间隔留置的导线推送房间隔穿刺鞘、圈套器与左室导线共同穿过房间隔穿刺孔进入左房至左室,最后通过左室鞘植入左室导线7。4)通过锁骨下静脉经左室鞘送圈套器至右房或下腔静脉,经股静脉送房间隔穿刺鞘先穿过圈套器然后穿刺房间隔,收紧圈套后沿房间隔穿刺鞘推送圈套器至左房,然后沿圈套器导丝送左室鞘穿过房间隔穿刺孔进入左房至左室,最后通过左室鞘植入左室导线8。这两种方法均在右房内利用圈套器为左室鞘建立锁骨下静脉至左室的通路。5)经锁骨下静脉送特制的房间隔穿刺鞘直接穿刺房间隔至左房与左室,然后通过外鞘即左室鞘左室导线至左房。显然,这是最高效的经房间隔穿刺植入左室导线的方法,目前为止有关左室心内膜起搏最大的临床研究ALSYNC研究即采用了此方法,选择的是Baylis公司的SAK-35-76射频穿刺导丝,且穿刺导线带有扩张鞘,进一步提高了手术操作的便捷性9。

  不同于以上所有已报道的病例,我们在此例患者手术过程中选择了建立动脉静轨道的方法,这也是国内首次利用此方法植入左室导线的报道。选择此方法的原因,一方面是出于手术器械的限制,特别是目前缺乏可以直接通过锁骨下静脉穿刺房间隔的设备;另一方面出于本中心起搏与结构性心脏病团队之间一直以来的良好合作。此方法的优势是动静脉轨道建立的方法技术成熟(在先心介入治疗中常用),因此基本能保证手术的成功。我们的手术过程亦显示,虽然出现超滑导丝通过动脉通路进入左房未成功的波折,整体手术仍然花费了较少时间,这对慢性心衰患者尤其重要。

  本方法主要的技术关键点包括:1、需要应用两次圈套器(1次为拉出股动脉,另一次为拉出至锁骨下静脉外);2、需要交换1次超滑钢丝的方向(保证圈套器圈出的是其软头);3、左室导线最好有足够的长度以便更容易操作其至左室心内膜的目标位置。本例选择了Boston Scientific公司的4471导线,主要的考虑它为直径较细(6F)(尽力减少对二尖瓣的可能影响)的主动导线,但其长度有限(58cm,本例长度正好)。事实上,多余的长度会有利于术者游刃有余在导线出鞘后选择起搏左室的部位。国内现有的长导线有美敦力的3830主动固定导线(69cm),但顾虑是万一撤鞘后起搏参数不理想或固定不可靠,由于3830导线没有指引钢丝,如需调整位置则变得非常困难,可能需要重复之前的操作。此外,如果今后能生产出两头均为软头的超滑钢丝,将会大大简化植入的步骤,因为可自股静脉穿刺房间隔的鞘管中直接拉至锁骨下静脉,减少后续多个步骤。

  与常规经冠脉静脉植入左室导线相比,左室心内膜起搏有利有弊。优势包括有更多的左室起搏位点选择、更低的起搏阈值、几无膈肌刺激、不会出现心外膜起搏导致的左室复极离散度增加与后续的室性心律失常风险增加,以及因缩短心室激动间期而提高心室同步效率。其弊端包括左室导线血栓形成及栓塞风险、导线影响对二尖瓣闭合以及一旦发生左心感染性心内膜炎后的不良预后等5。整体而言,ALSYNC研究提供的证据支持其对不能通过常规经静脉途径行CRT术的患者而言是一种安全可行的治疗措施9。随着未来接受CRT的患者越来越多,会有更多患者接受左室心内膜起搏,我们的方法也为此类手术方式提供了新的选择。

参考文献

  1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European heart journal 2016;37:2129-200.

  2. McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N, et al. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review. Jama 2007;297:2502-14.

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  4. Nuta B, Lines I, MacIntyre I, Haywood GA. Biventricular ICD implant using endocardial LV lead placement from the left subclavian vein approach and transseptal puncture via the transfemoral route. Europace 2007;9:1038-40.

  5. 宿燕岗, 聂振宁, 秦胜梅, 赵萍, 葛均波. 经房间隔穿刺行左心室内膜植入心脏再同步治疗除颤器一例. 中华心律失常学杂志 2012;16:384-6.

  6. van Gelder BM, Houthuizen P, Bracke FA. Transseptal left ventricular endocardial pacing: preliminary experience from a femoral approach with subclavian pull-through. Europace 2011;13:1454-8.

  7. Wright GA, Tomlinson DR, Lines I, Davies EJ, Haywood GA. Transseptal left ventricular lead placement using snare technique. PACE 2012;35:1248-52.

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  A 术前心电图

  B 经左室心内膜起搏CRT术后心电图

  图1 患者术前心电图与经左室心内膜起搏CRT术后心电图 (A.窦性心律,完全性左束支阻滞,QRS时限170ms;B.窦性心律,VAT方式起搏,起搏QRS 110ms)

  图2 冠状动脉造影延迟显像
 

  图3 超滑导丝在左室多次尝试拟通过二尖瓣送入左房,但未成功

  图4以圈套器在降主动脉中圈套超滑导丝并牵引出股动脉

  图5 沿动脉鞘内超滑导线建立的轨道送入造影导管

  图6 在下腔静脉中圈套超滑导丝并牵引出左锁骨下静脉

  图7 经冠状静脉鞘送左室主动导线至左室侧后壁固定

  A 前后位

  B 左前斜位

  C 右前斜位

  图8 术后不同体位下左室、左房与右室导线位置(A.前后位;B.左前斜位;C.右前斜位)

 


    2017/9/18 12:01:04     访问数:1289
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