(下)凝血与抗凝——基础知识与临床问题再讨论

  Q1.脑出血合并VTE,多长时间后抗凝安全? 

  宋燕:这个问题具有代表性。

  培训师:对于脑出血的患者要在脑出血症状稳定后再开始抗凝,一般来说有两个时间节点,48h与72h。

  注射后肚皮青紫?

  翟振国:面对脑出血合并急性肺栓塞或DVT患者,大家会有很多困惑、很多纠结,尤其是面对活动性出血合并中高危肺栓塞,更不知如何下手,因此,再次发一下2年前救治的病例,供大家参考。

  迄今为止,多数病例采用相似的处理策略,大多数病例均取得良好效果。

  一、脑出血的发生往往与高血压控制不良,脑血管畸形,抗凝溶栓药物过量有关,针对这些患者,止血药物,脱水药物的应用,卧床等因素均可以导致血栓栓塞事件发生,因此建议:

  (1)在前期应该给予机械预防,一旦发生血栓栓塞事件,往往提示血栓风险处于优势,尽快复查颅脑影像学检查,如果脑出血消失或没有进展,可考虑启动低剂量抗凝,因为血栓事件的致死性远远超过出血事件;

  (2)如果确实仍有活动性出血或出血风险很高,且血栓为中高危,可考虑植入临时腔静脉滤器,并可考虑给予介入碎栓。后期出血风险降低后,尽快启动小剂量抗凝;

  (3)如果血栓事件为低危,可以等待,观察,待出血风险降低,启动抗凝;

  (4)如遇到致死性肺栓塞,所有禁忌症都是相对禁忌症。

  二、脑出血合并肺栓塞临床并不少见,脑出血合并急性肺栓塞临床表现复杂多样,医生的处理方案也是捉襟见肘,更多的是不知从何处下手。尽管每一例患者处理颇费周折,但结局都还不错,希望大家不要过多担忧不知如何处理,全方位分析患者的具体情况,能够做到知己知彼,大多数能够取得好的临床效果……

针对存在活动性出血的肺栓塞,建议处理原则:

  (1)寻找出血原因及诱因,积极去除出血原因;

  (2)积极处理活动性出血;

  (3)一旦活动性出血停止,尽快启动抗凝治疗,可考虑小剂量低分子肝素起始抗凝,根据出血风险程度逐渐恢复治疗剂量和亚治疗剂量的抗凝;

  (4)活动性出血发生后的1-3个月不建议加用口服抗凝药物;

  (5)何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评估。

  三、需要提出的是,一旦出现血栓栓塞事件,往往提示出血风险已经降低,而血栓风险已成为优势,可以起始抗凝,建议从患者能够耐受的最低剂量起始,逐渐增加剂量,待出血风险完全消失,可以逐渐恢复至治疗剂量。

  另一方面,起始抗凝前,不要忽视潜在的出血风险,如潜在的脑血管瘤和脑血管畸形,没有控制的高血压,凝血功能障碍,血小板减少,心功能不全,肝肾功能不全等等,大部分出血风险经过积极处理可以控制,此后,权衡利弊,往往能够取得出奇制胜的效果。

  宋燕:感谢翟主任的权威解读!

  方超:不同低分子肝素不可以相互使用,如果需要转换,有啥注意没?或者需要监测什么?

  培训师:感谢方超老师的问题!

 


  培训师:不能互换是因为,不同低分子肝素他的特异性五塘结构不同,互换会增加出血风险。

  并且不同的低分子肝素是不同的药品,适应症也不同。

  水之韵:如果患者两次住院间隔比较近,是不是可以才用不同的低分子肝素?

  培训师:根据低分子肝素半衰期,依诺肝素克赛是3-4小时,一般三个半衰期身体内就比较少了。

  Q3.运用低分子肝素期间如果出现血小板降低,如何鉴别是HIT?还是由于抗凝不足导致的血小板过度消耗

  华:HIt常发生于使用肝素的第5到10天

  陈柏含:HIT是一种免疫介导的疾病,临床表现为使用肝素后血小板数量的减少,有明显地致残率和致死率。使用肝素的患者HIT确诊率为1.5~3%。以肝素治疗为主的住院患者发病率超过50%。不停用肝素也可以在三天内恢复。

  主要出现于高剂量静脉滴注,而我们的临床为皮下注射。

  培训师:


 

  陈柏含:来自新英格兰杂志。

  培训师:

 

  有一个4T评分可以参考一下

  宋燕:转发一个郑大一附院的旧闻,共分享。

  近日,血管外科成功救治一名肝素诱导血小板减少症合并下肢深静脉血栓(HITT)患者。HITT是一种病情隐匿,相对罕见的疾病,具有病情凶险,高致残率、高致死率的特点,尚有很多临床医师对此疾病不熟悉。经我院病案室既往病历检索显示,这是我院目前首例明确诊断为HITT,并得到成功救治的患者。

  患者余某,因有机磷中毒在当地行血液透析治疗,中毒症状解除出院5天后,出现右下肢高度肿胀,彩超提示右下肢全肢型血栓形成。血常规检查提示血小板仅为15×109/L,紧急转至我院治疗。追问病史,患者有机磷中毒治疗透析结束中毒症状解除出院时,肝肾功能正常,血常规各项指标均正常。出院5日后出现右下肢肿胀,血小板数目低于正常值,当地住院治疗血栓期间应用低分子肝素抗凝后,血小板计数直线降低,而肢体肿胀却进一步加重。我院血液检查提示血小板仅为15×109/L,而血小板形态功能正常,其他血细胞形态数目均正常,D-二聚体高达正常值的150倍。至此,基本可以诊断该患者是较为罕见的肝素诱导血小板减少症合并下肢深静脉血栓(HITT),而非骨髓抑制等因素导致的血小板减少症。停用一切肝素药物,包括低分子肝素,换用新型口服抗凝药物--利伐沙班,同时果断加用溶栓药物。第三日复查,患者血小板计数开始回升,至第七日患者血小板计数恢复正常,同时下肢肿胀明显减轻。经新型口服药物利伐沙班与华法林交叉转换,抗凝强度达标,下肢彩超复查深静脉血栓大部分再通后,患者痊愈出院。

  血管外科副主任宋燕强调,肝素诱导性血小板减少症(HIT)是一种罕见病,其发生与免疫机制有关,部分患者体内免疫复合物可以激活血小板,产生促凝物质,是肝素诱导性血小板减少症伴发血栓并发症的可能机制。而其他药物所致的血小板减少症一般没有血栓并发症,可以作为鉴别。根据临床上应用肝素治疗后所诱发的血小板减少症的病程过程,可以分为暂时性血小板减少和持久性血小板减少。

  1.暂时性血小板减少。大多数发生在肝素治疗开始后,血小板立即减少,但是,一般不低于50×109/L。

  2.持久性血小板减少。较前者少见,一般发生于肝素治疗5~8天后,若患者既往接受过肝素治疗则可能立即发生血小板减少,血小板数可低于50×109/L。 除血小板减少以外,同时可以伴随有血栓形成和弥散性血管内凝血。

  血管外科副主任宋燕提醒:肝素是目前临床上应用最为广泛的抗凝药物,主要用于心脏外科手术、介入、急性冠脉综合征、静脉血栓栓塞、心房纤颤、外周血管栓塞、透析和体外循环等;并且随着静脉留置针、锁骨下静脉穿刺、透析用长期管道、PICC等置管的大量使用,利用肝素盐水进行“封管”逐渐成为常规措施。临床上在应用到肝素或者低分子肝素的时候,无论剂量大小,时间长短,一定要注意血小板计数的变化。当血小板数目下降尤其是低于基础值一半的时候,要警惕肝素诱导血小板减少症的可能。一旦合并血栓形成,则为HITT,虽然此病的发病率较低,但是病情凶险,致残、致死率极高的特点使它成为临床治疗中的一个巨大陷阱。一旦误诊或者漏诊,可能导致灾难性的后果。

  HITT疾病基本演变过程如下:接触肝素——5,7日后出现血小板减少——深静脉血栓形成——错误使用低分子肝素抗凝后——血栓进一步加重合并血小板进一步减少——罕见部位的血栓形成——死亡。

  华:学习了。

  陈柏含:静脉推注肝素引起的急性全身反应通常与患者本身体质对肝素敏感有关。

  培训师:赞 果然是临床经验丰富宇宙第一大医院

  Q4.透析患者如果伴有VTE疾病需要抗凝时,单次剂量和频次是否要调整剂量?

 

  王颖:应该根据肾小球滤过率调整低分子肝素剂量,严重肾功能不全建议使用普通肝素。

  培训师:肌酐清除率低于30的,由Q12调整为Qd。

  水之韵:肾小球滤过率小于30不能用低分子肝素。

  是肌酐清除率。

  Q5.用常规治疗量,会不会代谢不出去,药物蓄积,出血风险增大?
魏星:

  培训师:对于克赛有两个剂量调整,一个是肌酐清除小于30Q12调整为Qd还有一个年龄大于75.由100单位/kg调整为75单位/kg。

  宋燕:很精准!

  王颖:如果是规律透析的病人需要按说明书调整剂量吗?

  培训师:您问的问题是指出现前两个需要剂量调整的情况吗?

  王颖:是的

  陈柏含:这需要分开来看。1,规律透析的病人不需要调整透析剂量。2,若发现病人有VTE需要治疗则应根据公斤体重数来调整剂量,Q24治疗(因为考虑到病人的肌酐清除率小于30,需要由12q更改为24q)。如果真的有这样的病人建议透析时间段给药。

  华:学习了!

  王霞:根据说明书用于血液透析体外循环中,防止血栓形成。推荐剂量为100 AxaIU/kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者,应减量至双侧血管通路给予低分子肝素50 Axa IU/kg或单侧血管通路给予75 AxaIU/kg。应于血液透析开始时,在动脉血管通路给予低分子肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为4小时。然而,当出现纤维蛋白环时,应再给予50至100 AxaIU/kg的剂量。

  宋燕:引经据典,绝不妄言。

  Q6.新生儿血栓怎么办?

  培训师:这个问题来自于上次河南血栓会议宋燕主任的高徒苗老师,觉得蛮有价值拿来和大家一起分享

  王颖:非常感谢!

  王霞:美国有儿童用药的文献,暂时找不到,明天找到分享给大家。

  培训师:就目前所有抗凝药物中,对新生儿血栓有明确适应症的目前只有普通肝素。

  Q6.妊娠期血栓怎么办?

  培训师:考虑到产妇有很多药物都不可以使用,所以妊娠期的产妇在用药是要更加谨慎。

 

  华:低分子肝素也是安全的吧?

  王颖:妊娠期推荐使用低分子肝素。

  王汉杰:同意王颖师兄意见。

  华:纠正,不通过胎盘。

  王颖:哺乳期推荐使用华法林,不通过乳汁。

  王颖:我有一个病例,想就此机会咨询一个各位主任。

  青年女性,妊娠期发生血栓,当时全肢型血栓,患者家属为安全考虑要求引产,后溶栓抗凝治疗,发现髂静脉闭塞,未行腔内治疗,术后抗凝1年,现在又想怀孕,该如何处理?需要提前预防性使用低分子肝素吗?

  宋燕:建议先筛查心磷脂抗体,易栓症。

  王颖:均为阴性。

  宋燕:低分子肝素开始抗凝的时间有待商榷。

  由于时间的关系,已经过去了90分钟,作为思考题,大家后续在群内发布答案如何?

  感谢培训师带来的精彩内容。准备充分,表述清楚,有理有节。

  栉风沐雨,薪火相传,筚路蓝缕,玉汝于成。

  与大家共勉!


    2017/9/7 21:43:48     访问数:1838
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