下肢动脉慢性缺血性疾病溶栓治疗的争议与规范化实施

  作为一名血管外科医生,当我们面对下肢动脉慢性缺血性疾病时,常规的诊治思路是根据病变发生的部位,肢体受累情况进行正确的判断和选择合理的方法进行干预、修复,最终目的是消除不良状况,维持血管腔内的通畅,保证肢体的正常血液循环与生理功能。然而在当今的临床实践中,尽管我们已经熟悉和掌握了各种传统和现代的干预方法,但其合理性、科学性、有效性的缺乏却屡屡可见,一些干预看似简单但却很复杂,看似规范但却很盲然,甚至有时会带来灾难。因此我们需要不断的思索与探讨,不断的更新传统理念。现在我们要讨论的问题是:针对下肢动脉慢性缺血性疾病的治疗,能否进行导管溶栓?溶栓的目的?溶栓有效吗?溶栓的指征?如何规避风险并规范化实施?为了进一步阐述上述问题,笔者曾尝试多个方法进行文献检索,结果只检索到笔者自己的一篇发表在国外杂志上的文章,足以说明更深刻的思索与探讨是非常必要的。

一、下肢动脉慢性缺血性疾病能否进行导管溶栓?

  传统的观念告诉我们:动脉内急性血栓形成后,可以在一定时间内通过药物被有效溶解,急性肢体动脉血栓形成后,24 ~ 48 h 开始机化,10 d 后出现纤维化。因此溶栓应该在1 周内,并越早越好。这一理念在临床上已应用多年,效果良好。同时这个“一定时间内”被称为溶栓的时间窗,在此笔者将之命名为“第一溶栓时间窗”。因为传统的理念告诉我们:超出该“溶栓时间窗”后的血栓会发生机化,难于溶解。那么超出传统观念的“时间窗”后还可以溶栓吗?

  在肢体动脉腔内治疗的过程中,大家都会有这样的体会:对于一个长段的病变,有时并非如想象中那么难,多数情况下导丝可以通过闭塞病变部位,为腔内治疗建立通路,而通过内膜下处理病变情况毕竟是少数。这是为什么?是我们的技术高超吗?从多年的临床实践中我们发现:在慢性肢体动脉缺血性疾病中,血管的狭窄或闭塞部位通常伴有血栓形成。一些血管闭塞病例并非是真正全部的管腔闭塞,而多数情况下是短段的狭窄伴有长段的血栓,少数情况下是长段的狭窄伴有血栓形成。这些情况被称为以血栓为优势的闭塞或以斑块为优势的闭塞。如何解释上述现象?通过研究与分析,我们建立如下假说:在慢性肢体动脉缺血性疾病中,血管内时刻都可以有血栓缓慢形成,原因是血管自身病变所造成的管腔狭窄、内膜损伤。在没有相应的抗凝治疗下,血栓的形成遵循着机化、再通、再形成的规律,并持续而缓慢的进展。已机化陈旧的血栓可被视为稳定性血栓,而新形成血栓可被视为不稳定性血栓。可以肯定的是:无论何时在这些血管狭窄闭塞部位内都存在着陈旧血栓(稳定性血栓)和相对新鲜的血栓(不稳定性血栓)。这样就为局部置管溶栓治疗提供了理论依据。由此笔者提出溶栓的“第二个溶栓时间窗”理念,其含义是超出了传统观念时间期限的溶栓,这是一个广义的概念,而传统观念的溶栓期限被称之为“第一个溶栓时间窗”。应该说在不同的时间窗内溶栓目的是不同的。首先在“第一个溶栓时间窗”内所面对的血栓是新鲜的,溶栓的主要目的是通过彻底消除血栓来消除由此引发的急性肢体缺血。而在“第二个溶栓时间窗”内所面对的是以陈旧血栓为主的混合性血栓,溶栓的主要目的是通过清除血管病变部位的不稳定血栓来协助进一步的腔内介入血管成型术。通过溶栓可以确定相对真实的管腔内血管狭窄或闭塞长度,从而降低血管介入成型手术的强度,减少支架应用的数量及费用,提高临床疗效和远期血管通畅率,避免一些并发症发生,如:垃圾脚,急性血栓形成以及再狭窄等,特别是对一些长段血管闭塞病变,首先施行导管溶栓可以被视为病变部位腔内血管处理与成型术前的预处理,有益有利。正是在这种理念指导下,多年来我们治疗的许多病人并获得良好疗效。

二、下肢动脉慢性缺血性疾病进行导管溶栓的争议?

  争议(1)、对于长段的病变,既然导丝已经通过,一次性的腔内支架植入,血管成型就可以完成。导管溶栓会延长治疗周期,病人难于耐受。争议(2)、出血风险时刻存在!

  如何回答上述争议呢?应该承认:的确导管溶栓会延长病人的治疗周期并伴随着出血风险。因此我们认为并非所有的病例都适合被推荐进行导管溶栓,仅是那些长段与难于处理的病变被推荐,特别是主-髂动脉长段闭塞病变或是再狭窄病变。首先对于一个主-髂动脉长段闭塞病变,血管造影提示的仅是全部的血管闭塞情况,而对真正的狭窄或闭塞病变所在部位却难于判断,因此如果盲目的利用导丝导管技术通过真正的病变部位时会有一定的难度和风险,而髂动脉的损伤和破裂通常是灾难性的,类似的悲剧在临床上还是时有发生的。此外,如果在病变段的血栓部位植入支架可能会导致血栓被挤压或切割,发生游走或脱落从而导致相应的并发症发生。笔者在早年的主-髂动脉闭塞成型手术的病例中,就曾有一例病人尽管对肾动脉进行了有效保护,但还是发生了脾动脉栓塞。然而如果对于这些病变首先采用导管溶栓,通过消除不稳定血栓后,我们就可以发现血管闭塞病变的确切部位、程度与长度,这样就为科学、合理有效的处理病变提供了可靠依据,降低了腔内处理强度,减少并发症发生,提高远期疗效。因为肢体动脉血管无论是狭窄还是闭塞,其发病原理都是在血管内皮损伤后而形成的,而血管腔内成型手术本身应该是对血管内皮的再度损伤,而且损伤程度与血管成型术的范围成正比,只不过是这种损伤是为了缓解病人肢体缺血的临床症状,提高生存质量,避免更大的灾难发生而做的必要牺牲。因此,在我们进行必要的血管干预时,一定要尽量降低干预强度,减少损伤,复杂问题简单化,杜绝简单问题复杂化。如果按照如此原则,采用导管溶栓,做血管成型手术前的预处理应该是个不错的选择。而关于出血问题,完全可以通过严格把握适应症,严密监测溶栓过程得以预防和避免。

三、如何合理规范下肢动脉慢性缺血性疾病的导管溶栓治疗?

  1、适应症选择:⑴、病人不同意接受传统的外科手术,同意选择介入治疗。⑵、影像学检查显示血管闭塞部位有血栓存在,没有严重的动脉硬化(B超:低回声或混合回声)。⑶、传统外科转流手术失败者。⑷、无手术禁忌症者。

  2、禁忌症:⑴、80岁以上。⑵、难于控制的高血压与肝肾功能不良。⑶、近期已经进行或即将进行外科手术。⑷、病变部位动脉硬化严重(B超:高回声)。⑸、凝血功能不良。⑹、有出血倾向者。⑺、介入操作血管出现夹层或血管壁损伤者。⑻、不同意接受溶栓者。

  3、具体溶栓方法与出血风险的规避:⑴、根据具体情况,选择左侧肱动脉或两侧股动脉作为入路。将5 F 带有10-30 cm 长度侧孔段的溶栓导管(Angio-Dynamics UNIFUSETM USA)放入病变部位,导管远端位置至少进入血管闭塞段5 cm 以上。如导管不能通过病变部位,则将之放在病变部位的近端。⑵、溶栓药物一般采用尿激酶,而不是rt-PA,因为后者有很强的溶栓药理作用,更适于急性血栓形成。⑶、关于药物剂量,我们认为:每日低于50万u不会有很好的溶栓效果,高于100万u有出血风险,因此确定在75万u较为合适。⑷、尿激酶75万u 溶解在0.9%生理盐水50 ml内,在3~4 h内经溶栓导管缓慢输入(无冲击注射),每天1 次,持续2d-3d,溶栓间歇时间段,经导管及血管鞘内持续输入普通肝素400~600 u/h。⑸、在溶栓的过程中,除了常规检测凝血指标外,通常每6-8h要重点监测D2聚体和FIB(纤维蛋白)一次,我们知道D2聚体是纤维蛋白的代谢产物,如果在溶栓期间,D2聚体成倍升高,说明溶栓效果良好,否则无效,应该停止溶栓治疗。而FIB无变化或升高,说明溶栓药物剂量不足,当FIB明显降低时则意味着有出血风险,因此通常应该控制在> 1 000 mg/L水平。

  4、如何确定溶栓的终止时间:⑴、72h后血管造影无变化。⑵、D2聚体无变化或成倍升高后稳定不变或开始下降。⑶、病人出现出血倾向或其他并发症。⑷、病人不能耐受溶栓治疗病人,出现全身不适、发热以及不良反应。⑸、血管鞘管内渗血明显。⑹、因故需要中转手术者。⑺、溶栓时间一般最多不超过5天。

  关于下肢动脉慢性缺血性疾病的导管溶栓治疗目前在国内外的临床实践中并没有被广泛接受和应用,其原因是多方面的,如:传统观念的束缚、对一些问题的争议、缺少循证医学证据、对出血并发症的恐惧等。但,我们坚信在不远的将来,通过不断的研究和探索,动脉置管溶栓将会成为下肢动脉慢性缺血性疾病治疗的重要手段。
    2017/9/1 16:33:56     访问数:405
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