下肢静脉曲张日间手术初步探讨

  近年来,国家卫生计生委对日间手术十分重视。2015年年初,在国家卫生计生委下发的《关于进一步改善医疗服务行动计划的通知》国卫医发〔2015〕2号文件中指出,医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下,应将诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的择期手术,逐步改为日间手术,以提高病床周转率、缩短住院患者等床位时间。下肢静脉曲张为血管外科常见病、多发病,可引发皮肤瘙痒、色素沉着,进而造成溃疡及出血,严重影响着人们的身体健康和生活质量。我国约有一亿多人患有不同程度的下肢静脉曲张。近年来静脉曲张的发病率逐年上升,发病人群有年轻化的趋势,现在门诊经常见到20多岁就得静脉曲张的就诊者,因此各个年龄阶段的人都不能轻视静脉曲张。传统的静脉曲张手术是抽剥大隐静脉主干同时对小腿曲张静脉做多切口剥离,这种手术方式切口长,创伤大,术后皮肤残留许多瘢痕,极大影响了皮肤的美观,许多人惧怕这种手术。现代医学发展多选择微创治疗,包括激光、射频、旋切、点状剥脱、泡沫硬化剂等各种治疗手段,目前在国内大多地区不同程度展开。微创技术使下肢静脉曲张成为很好的日间手术病种。我科2016年4月至今开展下肢静脉曲张日间手术,采用腔内激光联合点状剥脱、泡沫硬化剂手术方式治疗下肢静脉曲张160例,体会如下。

1手术适应症选择

  下肢静脉曲张临床表现有多个分期,应该选择病情较轻,没有明显心肺合并病的病人作为日间手术对象。我们建议符合以下条件可以进行静脉曲张日间手术:(1)CEAP分级1-3级的患者;(2)年龄小于70岁;(3)单侧肢体;(4)无明显手术禁忌症:无明显的心肺功能障碍,近期无新发的脑出血、脑梗塞;血压维持在正常高值以下;血糖位于正常值;无明显的电解质紊乱;出凝血时间正常。部分病人不适合静脉曲张日间手术,如:(1)术后居住环境差,伴不稳定型癫痫、严重精神病病人或依从性低的病人等;(2)独居的病人。我们初期开展严格筛选病人,随着技术成熟和流程优化,逐渐放宽手术适应症。

2手术方式

  现代医学治疗下肢静脉曲张有多种微创治疗模式,各有优缺点。国内新近有应用射频技术完成下肢静脉曲张日间手术,可以无切口,患者体验感更好,但目前开展时间短,远期疗效有待观察,且设备耗材昂贵,病人花费高,不利于基层医院开展。还有一些单位单纯硬化治疗,可能能够迎合病人惧怕手术心理,但远期效果不佳,不应该作为主流提倡。我们依据安全有效经济原则选择腔内激光联合点状剥脱、泡沫硬化剂技术,同时合并腹股沟小切口高位结扎,这一技术已被国内多数同行认可,安全性及远期疗效确定。首先腹股沟小切口大隐静脉高位结扎后再行激光治疗较为安全,因为它从根本上避免股隐静脉瓣膜返流,降低了复发率。同时激光治疗后,静脉腔内血栓形成,大隐静脉高位结扎后可有效地防止血栓蔓延波及股静脉或血栓脱落 进入股静脉;另外腹股沟小切口,不影响肢体美观,在躯体隐蔽部位易于病人接受。激光腔内治疗有穿孔、出血、静脉炎等并发症,我们在应用的过程中,采用超声引导下在大隐静脉主干鞘内注入麻醉肿胀液技术,减少了并发症发生,也提高了手术效果。点状剥脱能够消除大的静脉团,创伤小,术后恢复快,也减少了硬化剂应用,泡沫硬化剂消除小的曲张静脉,最大限度减少创伤。我们这组病人根据具体病情,采用多种技术组合,达到了既要最小的创伤,又有很好的近期和远期效果。

3麻醉

  麻醉的选择也非常重要,良好的麻醉能够提高手术效果,也能够增加病人的体验感。局部麻醉术后恢复最快,下肢静脉曲张日间手术可以选择局麻和静脉全麻,局麻最为安全,术后恢复最快,但有时病人术中体验感稍差,这就需要提高局麻技巧,适当的麻药浓度及注射方法能够改善效果。同时也可以采用音乐,聊天等等方法分散病人注意力,减轻不适感。静脉全麻也能很好的适应日间手术,但需要更专业的麻醉师配合。我们建议以局麻为主,但是如果病人高度紧张或者曲张较重可以选择静脉全麻。

4安全性

  经过选择的日间手术是安全的,对医生、麻醉师、护师提出更高的要求。我们的手术医生是固定手术小组,术者是高年资主治医师,术前亲自彩超检查,麻醉师有丰富的日间手术经验,护士也是专业小组,有很好的接诊技巧和术中配合经验。严格执行对病人的筛选标准,做好术前的评估与准备工作。制定严格的出院评估制度和严密的随访计划,出院评估要做到(1)生命体征平稳至少1h;(2) 病人必须无剧烈疼痛,无出血;(3) 告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人;(4) 病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。一般按照以下流程术后随访术后第1天电话随访,术后第3天门诊随访(拆绷带,查看切口),术后1周电话随访,术后半月门诊随访(指导康复),术后1月电话随访,术后3月门诊随访(评估手术效果). 建立完整的应急预案,术后72小时保持电话畅通,有突发事件能够随时应对。

  日间手术的普及和推广是大势所趋。下肢静脉曲张日间手术可以采用腔内激光联合点状剥脱泡沫硬化剂杂交技术这一手术方式在基层推广应用。


    2017/8/31 11:20:39     访问数:858
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