心脏康复与进行心脏瓣膜联合CABG手术的患者的长期死亡率降低有关

前言

  一些研究表明,参与心脏康复(CR)可以降低心肌梗死后的长期死亡率,而只有少数研究报道了经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术(CABG)手术后死亡率与CR参与之间的联系。此外,心脏瓣膜手术患者的CR研究仅限于运动训练对心血管危险因素的影响。据我们所知,迄今尚未有研究评估CR对接受联合心脏瓣膜和CABG(V+CABG)手术的患者的死亡率的潜在影响。
 
  在过去的十年中,美国进行V+CABG联合手术的年度数量已经从16,000例增加到了25,000例,而近年来单独的CABG手术已经有所减少。随着美国人口的平均年龄以及冠心病和瓣膜性心脏病共存的发病率的不断增加,预计未来几年将有更多的患者接受V+CABG手术。此外,观察性研究报告说,与年轻患者相比,老年人(> 80岁)进行V+CABG联合手术的可能性是年轻患者的两倍。

  与进行单独CABG的患者相比,经过V+CABG的患者具有一些临床特征,使们通常具有更高的风险。这些特征包括年龄较大,CVD风险因素患病率较高,NYHA III-IV型心力衰竭症状。 V+CABG手术后的五年死亡率高,主动脉瓣联合CABG是24%,二尖瓣联合CABG的51%。相比之下,单纯CABG手术后5年死亡率只有14%。

  鉴于这些趋势和缺乏关于V+CABG后心脏康复的潜在影响的证据,我们试图检验这样的假设:V+CABG参与CR的患者的长期生存期将高于不参与CR的患者。
 
  心脏康复:CR的参与被定义为在手术日期后6个月内至少参加一次CR治疗,这是以前公布的CR研究中使用的标准定义。在我们的CR方案中的患者将与疾病管理者(PhD级别的PT或注册护士)进行面对面交流,其中包括详细的病史和简短的体格检查,心血管危险因素,药物,症状,运动习惯,肌肉骨骼的障碍评估,静息心电图和确定康复目标。根据美国心血管和肺康复协会的康复指南,所有患者每周接受1-3次有监督的锻炼(有氧,力量和灵活性锻炼)。我们的CR方案还包括进行的任何主诉的评估和管理,随访任务和实验室检查的安排以及与患者的高血压,高脂血症,糖尿病和烟草依赖等危险因素的管理医师进行协调。在此CR计划期间,还提供营养咨询,心理社会管理,睡眠呼吸暂停治疗,肌肉骨骼限制的物理治疗和身体活动咨询。CR建议进行12周,鼓励患者在II期结束后参加III期门诊CR方案。在CR参与期间或随访期间,无法评估运动能力变化或其他心血管危险因素变化的数据。
 
讨论

  我们发现,在进行V+CABG手术的患者中,CR参与与全因死亡率显著相关,无论是否校正CR倾向评分和死亡率风险因子。据我们所知,这是首次在心脏瓣膜和CABG手术后报告CR的显著死亡率收益的研究。与CR参与相关的死亡率收益没有因年龄,性别,急性程度,瓣膜类型或充血性心力衰竭或心律失常史而有所不同。

  这项研究的结果是重要的,特别是考虑到过去十年V+CABG联合手术的频率越来越高。此外,随着老年人口和冠状动脉和瓣膜性心脏病共存的增加,预计这一增长将继续。我们研究的优势包括来自社区样本的患者数据的可用性以及多种统计技术的使用,包括标志事件分析,倾向评分回归校正和倾向评分分层,以减少潜在的偏移和混杂。

  这种联合V+CABG队列研究的一个显著特征是5年的高死亡率:24-51%。与接受单纯CABG的患者相比,进行V+CABG手术的患者年龄较大,心血管危险因素和合并症患病率较高,并且具有较高的手术,30天和长期死亡率。事实上,STS研究人员已经为联合V+CABG患者和分离的CABG患者开发了单独的风险预测模型。鉴于这些问题,重要的是要注意,即使在这样的高风险组患者中,CR与长期死亡率显著降低有关。此外,在10年随访期间绝对风险降低了14.5%,意味着只有7名V+CABG患者需要参加CR,以防止10年以上的一次死亡。

  观察到的CR参与V+CABG患者死亡率相关的背后机制尚不清楚,但可能与运动训练的抗动脉粥样硬化,抗心律失常和有利的血液动力学作用以及CR的其他成分和服务有关,包括健康的营养习惯,戒烟,心理社会支持和药物依从性。CR的好处的另一个潜在的解释是为CR参与者提供密切监测和跟踪。这可能有助于改善结果,使得在出院后能够及时发现和管理术后并发症和合并症。

  我们的研究有一些限制,包括这是美国一个地区的观察性研究,大部分是白种人,因此可能不适用于其他人口,地区或卫生系统。我们研究的绝对样本量很小,但是我们的样本量与接受联合V + CABG患者的其他研究相似。此外,长时间的随访期和大量事件有助于提高统计学信度,以检测CR对长期死亡率的影响。

  鉴于我们研究的回顾性质,我们的数据可能导致对CR的死亡率收益的高估。我们研究中的CR参与者往往是具有较少并发症的患者,这可能导致“健康队列”效应。此外,我们的数据库中没有提供数据来评估在医院环境中被转介到CR的患者的百分比。因此,我们不能排除转介偏移的可能性。然而,为了尽可能减少我们数据中的偏移,我们控制了大量的人口统计学和临床变量(例如,保险类型和与CR中心的距离),并且还使用了各种统计技术。由于我们没有关于社会经济状况,行为因素和医疗保健因素的完整信息,仍有可能残留混杂。虽然随机对照试验是评估V + CABG手术后CR的影响的最佳方法,但根据CABG或心脏瓣膜手术后CR的以前显示的益处,这种研究将被认为是不道德的。另一方面,真正和积极的心理适应以及从早期门诊CR方案出院后延续生活方式改变疗法也可能有助于观察到的生存获益。

  总之,联合心脏瓣膜和CABG手术后的心脏康复与独立的10年死亡率的显著降低有关。我们的研究结果强调心脏康复对患有动脉粥样硬化和机械性心脏病的高风险特征的患者的重要性,并且与以前的研究结果一致,显示CR参与其他心血管疾病患者组的死亡率益处。这些发现表明,CR 的二级预防服务应强烈推荐给接受V+CABG手术的患者。
    2017/8/25 15:34:53     访问数:532
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